lunes, 25 de febrero de 2008

INTOXICACIONES

Capítulo 10. 10. Intoxicación por productos cosméticos y de higiene personal

Indice:
1. Introducción 2.Clasificación 2. 1. Tintes para el cabello 2. 2. Champús 2. 3. Peróxido 2. 4. Sistemas para el "aclarado" del cabello 2. 5. Preparados para ondular el cabello 2. 6. Desrrizantes del cabello 2. 7. Lacas para el cabello 2. 8. Acondicionadores, cremas suavizantes y "aderezos" para el cabello 2. 9. "Baño de burbujas" 2. 10. Aceites y sales de baño. 2. 11. "Maquillaje de ojos" 2. 12. Colonias, aguas de tocador, lociones corporales y perfumes 2. 13. Polvos cosméticos (talco,...) 2. 14. Maquillaje facial 2. 15. Pinturas "corporales " 2. 16. Esmalte de uñas 2. 17. Quitaesmalte de uñas 2. 18. Quita pegamento de uñas 2. 19. Lápices de labios 2. 20. Dentífricos 2. 21. Enjuagues bucales y "refrescantes" del aliento 2. 22. Blanqueadores dentales 2. 23. Jabones 2. 24. Desodorantes y antitranspirantes 2. 25. Cremas y lociones para el cuidado de la piel 2. 26. Depilatorios 2. 27. "Aclarantes" ( Blanqueantes ) de la piel


1. INTRODUCCIÓN
Los productos cosméticos, de una forma u otra, forman parte de practicamente todos los hogares. Desde hace miles de años vienen siendo asociados con la humanidad sin que muestren signos de haber disminuido en importancia a lo largo de la vida. Nuestras farmacias, tiendas y supermercados son "ricos" en cosméticos, con diferentes empaquetados, siendo habituales en los tocadores de la mayoría de nuestros hogares.
Los cosméticos están sujetos a requerimientos de la "ley de cosméticos, drogas y alimentos" ordenada por la administración de drogas y alimentos ( FDA ). La ley define a los cosméticos como: artículos que intentan ser frotados, derramados, rociados, pulverizados, introducidos o aplicados de otra forma al cuerpo humano o a alguna parte de el, para limpiar, embellecer, aumentar el atractivo o alterar la apariencia, asi como artículos usados como un componente de dichos productos.
Es interesante anotar que los cosméticos pueden ser clasificados como fármacos si en sus etiquetas vienen hechas "reclamaciones" con respecto a la salud. Ejemplos de ello son un lápiz de labios en el que el fabricante advierta que protege contra los efectos nocivos del agua o del sol; tales como grietas. O un producto vendido como un cosmético pero que al indicar que protege contra el sol deberá ser considerado como fármaco.
Los colorantes utilizados en los cosméticos han sido permitidos por la ¨FDA después de una cuidadosa selección de seguridad. Solo a los colorantes del cabello se les permite que contengan tintes diferentes de los aprobados por la FDA, y eso solo si la etiqueta del tinte para el cabello contiene el informe de "precaución". Estos preparados contienen ingredientes que pueden causar irritación en la piel de ciertos individuos, de manera que un "test" preliminar se deberá de hacer conforme a las indicaciones acompañantes. Estos productos no deben de ser usados para tintar las pestañas o cejas; por el riesgo de causar ceguera. En el empaquetado vendra la forma de realizar un "test" 34 h. antes de su aplicación.
El requerimiento fundamental para los cosméticos "en ley" es que no sean venenosos ni nocivos cuando se utilicen como se indican en la etiqueta del empaquetado. La ley indica que los cosméticos deberán estar limpios y ser vendidos en condiciones sanitarias, evitándose que sean nocivos para la salud.
La etiqueta del empaquetado del cosmético resulta de gran ayuda para la identificación de sus ingredientes. Actualmente, los nombres de dichos ingredientes están "listados" en el prospecto o en el envase. Los nombres de los ingredientes indicados en las etiquetas de los cosméticos pueden no ser "familiares"; no obstante , los cosméticos, productos de tocador y fragancias asociadas , están publicados en el Diccionario de ingredientes cosméticos de la CTFA, que califica los nombres de los ingredientes por orden alfabético conteniendo gran información a cerca de ellos: nombre químico, estructura, otros sinónimos, referencias para información adicional... El Diccionario ha sido reconocido por la FDA como "el compendio para el control de los ingredientes de los cosméticos etiquetados".
Los cosméticos están sujetos a los requerimientos de la "ley del empaquetado para la prevención del envenenamiento", que esta designada básicamente para la prevención accidental de la ingestión de sustancias tóxicas que requieran un envasado especial (tapas o cierres que resulten difíciles, si no imposibles, de abrir por niños pequeños) así como a la "ley de etiquetado y envasado honrado".
El propósito del resto de este capitulo es aportar información general sobre la composición de las variadas especies de productos cosméticos y de cada categoría, asi como sobre las primeras medidas de emergencia en caso de ingestión accidental, irritación de los ojos, irritación de la piel, reacciones de hipersensibilidad e inhalación. Se calcula que sobre el 2-4% de las consultas dermatológicas son debidas a dermatitis causadas por cosméticos. Las reacciones adversas a cosméticos afectan no solo a la piel en forma de irritación o dermatitis de contacto sino que han sido comunicados casos de conjuntivitis, asma, urticaria, rinitis, angioedema, neumonitis y reacciones anafilacticas; generalmente por agentes "decolorantes" del cabello (1).
2. CLASIFICACION
2.1. TINTES PARA EL CABELLO
Los productos destinados a tintar el cabello se pueden clasificar principalmente en tres categorías: permanentes, semipermanentes y temporales; dependiendo de su composición, forma de uso y el tiempo que el color resiste al "desgaste" por el lavado con champú.
- Tintes permanentes: los tintes permanentes, algunas veces referidos como "oxidantes", dependen de la interacción química entre un oxidante y otros intermediarios que produzcan moléculas colorantes que queden fijadas en la raíz. La sustancia oxidante mas usada en los modernos tintes permanentes es una solución acuosa de peróxido de hidrogeno, conteniendo en general un 6% de H2O2. El otro componente, el cual es mezclado equivalentemente con el peróxido justo antes de su aplicación, es una mezcla que contiene en general varios intermediarios tales como parafenilenediamina, resorcinol, aminofenoles y sustituyentes de las fenilenediaminas, en una base compuesta por una solución de agua y jabón, tal como oleato de Amonio, o detergente sintético, junto con otros ingredientes para influir sobre factores tales como humedad, viscosidad, penetración...
Un tinte permanente debe incluir una extensa selección de ingredientes: agua, hidróxido de amonio, isopropanol, glicerina, propilenglicol, antioxidante, fragancia, varios "intermediarios" tales como parafenilenediamina y derivados de ellos, así como resolcinol y aminofenoles.
- Tintes semipermanentes: se les llama así porque sus efectos se pasan tras pocos (5, 6) lavados con champú. Los tintes semipermanentes no cuentan con peróxido de hidrogeno u otros oxidante para el desarrollo del color. Las moléculas colorantes son preformadas y depositadas sobre la cutícula de la raíz del cabello.
Un tipo semipermanente de tinte para el cabello debe incluir los siguientes ingredientes: agua, u otro ácido graso, éter de celulosa, aminas de ácidos grasos, alcanolaminas y esteres, propilenglicol, isopropanol, débiles concentraciones de diversos tintes y aromáticas mezclas de nitroamina.
- Tintes temporales: los tintes temporales, así llamados porque desaparecen tras escasos lavados con champú, son menos utilizados. Contienen tintes que son depositados solo en la superficie de la raíz del cabello, por lo que resultan "borrados" rapidamente. Un tinte temporal, contiene obligatoriamente: alcoholes de ácidos grasos, detergentes cuaternarios, agua, tintes certificados y conservantes.
2.1.1. Primeras medidas de emergencia
2.1.1.1. Ingestión:
Los tintes permanentes son moderadamente tóxicos por vía oral. No obstante, debido a la presencia de amoniaco en la mayoría de los tintes de este tipo (la etanolamina puede reemplazar al amoniaco en alguno de ellos), resulta improbable que una cantidad significativa pueda ser consumida accidentalmente, sin producir el vomito de forma refleja. La toxicidad oral aguda de los tintes permanentes tras ser mezclados con el revelador (solución de peróxido de hidrogeno) es menor que la de la solución del tinte (la solución de peróxido de hidrogeno al 6% tiene muy escasa toxicidad ).
En caso de ser ingeridos, puede producirse una irritación oral o/y gástrica, que se aliviará con la administración de agua o leche. En general, la ingestión accidental de colorantes para el cabello no ha sido causa de significativos problemas para la salud (ver intoxicación por amoniaco) .
2.1.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Los tintes para el cabello, particularmente los de tipo permanente/oxidante, pueden inducir una respuesta alérgica en personas hipersensibles. En las instrucciones de las etiquetas de los emvases viene incluida una indicación sobre como realizar un "test de parche" 24 horas antes de su aplicación, asi como el consejo de no utilizar de nuevo el producto si aparecieran sintomas adversos en el lugar del parche. Llevándose a cabo este proceder recomendado, podra prevenirse la presencia de reacciones de hipersensibilidad individual. En el caso de que se presentase una, estarían indicadas las medidas terapéuticas convencionales del manejo de "hipersensibilidad tópica".
2.1.1.3 Ojos:
Puede aparecer una irritación temporal de la conjuntiva, acompañada de inflamación y prurito. Los ojos deberan de ser enjuagados inmediatamente con abundante agua tibia (durante aproximadamente 20-30 minutos). No se han descritos efectos adversos duraderos.
2. 2. CHAMPÚ
Actualmente, el número y diversidad de tipos de champús envasados es mayor que nunca, debido en gran parte al énfasis en el "lavado más frecuente"; de forma particular en lo referente a las marcas para los más jóvenes. Esencialmente están compuestos por jabón, reemplazado en la actualidad casi por completo por detergentes sintéticos. La composición del champú varía desde relativamente simple a compleja, pudiéndolo encontrar desde en forma de líquidos acuosos a espesos geles o pasta. Variaciones en factores tales como fragancias, color, opacidad, acondicionadores, espesantes..., hacen de ellos mezclas complejas. Son de los cosmeticos más comprados, pudiéndose encontrar en la gran mayoria de los hogares.
Debido a la variedad en los tipos de champú y el numero de ingredientes que pueden ser usados en la fabricación de algún tipo en particular, es dudoso que pueda diseñarse una formula "típica" de champú . La composición quimica de un champú actual es: surfactantes no anionicos y anionicos (en algunos casos surfactantes anfotéricos y catiónicos), conservantes, secuestrantes, colorantes certificados, fragancias y agua.
2.2.1. Primeras medidas de emergencia
2.2.1.1. Ingestión:
Hay escaso peligro de que algún efecto adverso sistémico significativo pueda aparecer tras la ingestión de champú, salvo si una gran cantidad es tragada. De estos productos, la Dosis Letal 50 en ratas está en el rango de 5-15 ml o mg/kg. /peso corporal, convirtiéndoles en ligeramente tóxicos. En el caso de que apareciera una irritación gástrica con náuseas y vómitos, se administrará algo de leche para ayudar a aliviar la mucosa gástrica y diluir el champú. No obstante, ninguno de los ingredientes es significativamente agresivo.
2.2.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Su uso excesivo puede deteriorar el cuero cabelludo con la aparición consecuente de prurito; no obstante no se suele observar ninguna lesión cutánea. En el caso de que apareciera una reacción alérgica se deberá tratar con la terapia convencional para "hipersensibilidad tópica".
2.2.1.3. Ojos:
Cierta irritación y prurito, como cuando cae jabón, puede presentarse tras la caída accidental de champú en los ojos, debiendose enjuagar precoz y abundantemente con agua tibia . Si los ojos han estado expuestos durante un tiempo prolongado a la acción del champú, se corre el riesgo de que se produzca una ligera y temporal conjuntivitis, para la que resultarian útiles unas gotas de colirio oftalmico "calmante" (vasoconstrictor...).
2. 3. PERÓXIDO
La solución de peróxido de hidrogeno (agua oxigenada), también llamada "peróxido", es esencial para efectuar el revelado del color cuando se mezcla con el colorante permanente del cabello (oxidación). Es también usado en mezclas con persulfatos inorgánicos y soluciones de jabones amoniacales para aclarar o blanquear el cabello, ambos, justo antes de teñirlo con colorantes "de moda".
La mayoría de las soluciones de "peróxido" utilizadas para el cabello, contienen un 6% de peróxido de hidrogeno en agua purificada y desionizada, mas un vestigio de estabilizador orgánico. Algunos pueden contener un 12% de peróxido de hidrogeno. En raras ocasiones se pueden encontrar en forma sólida para ser utilizadas con colorantes, tal como peróxido de urea, pero esas preparaciones ya no se utilizan .
Las soluciones de peróxido de hidrogeno al 6% son comúnmente referidas en el comercio como "20 volúmenes", en el sentido de que 1 ml. de la solución libera 20 ml. de oxigeno. Algunas preparaciones liquidas de peróxido pueden contener reforzantes para mejorar la viscosidad en orden a prevenir que se corra cuando se utilice para el cabello, pudiendo ser coloreadas con cantidades pequeñas de tintes certificados por la FDA.
2.3.1. Primeras medidas de emergencia
2.3.1.1. Ingestión:
Las soluciones de peróxido de hidrogeno utilizadas en la industria cosmética, no son consideradas tóxicas. De estos productos, la Dosis Letal 50 en ratas es generalmente mayor o igual a 15 ml/kg. En elcaso de ser ingerida, su principal componente ( peróxido de hidrogeno ) se descompone en el estómago en agua y oxigeno; no siendo necesarias medidas particulares de primeros auxilios.
2.3.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas::
Se desconoce la presencia de reacciones alérgicas al peróxido de hidrogeno, asi como que sea perjudiciales para la piel, no obstante hay que tener en cuenta que son capaces de "aclararla".
2.3.1.3. Ojos:
La introducción inadvertida de peróxido de hidrogeno en los ojos causará una sensación de pinchazo. Lavándolos con agua tibia, se evitaran serias consecuencias. No obstante, en caso de contactar los ojos con peróxido de hidrogeno a 30 o 40 volúmenes, ademas de enjuagarlos con abundante agua tibia , la persona afecta, deberá presentarse en un Servicio médico lo antes posible; para su evaluación y tratamiento.
2. 4. SISTEMAS PARA "EL ACLARADO" DEL CABELLO
El color del cabello puede ser aclarado ligeramente por el uso exclusivo de solución de peróxido de hidrogeno. No obstante, esto puede ser insuficiente y lento. Para lograr un aclarado significativo, se necesita un sistema más eficaz que se obtiene combinando peróxido de hidrogeno con lociones y polvos, antes de su aplicación. Las lociones contienen amoniaco, mientras que los polvos aceleran la acción aclarante por reacción de sus componentes oxidantes, tales como amoniaco, potasio o persulfato sodico (aisladamente o en combinación ) junto con una pequeña cantidad de silicatos, metasilicatos, EDTA disodico, sodio o estearato de aluminio (espesantes), y otros colorantes certificados por la FDA.
Las "lociones" aclarantes estan compuestas esencialmente por soluciones de amoniaco y jabón conteniendo una menor cantidad de otros ingredientes tales como espesantes, emulsificantes, estabilizantes, dispersantes... El pH de dichas soluciones generalmente se encuentra en el rango comprendido entre 9.5 y 11.5.
2.4.1. Primeras medidas de emergencia
2.4.1.1. Ingestión:
Los polvos aclarantes son moderadamente tóxicos. La ingestión de una considerable cantidad de ellos es probablemente difícil debido a su desagradable textura y sensación arenosa que producen en la boca. En el caso de ser ingeridos, se enjuagará la boca con agua , de forma precoz y abundante. Si es tragada una cantidad considerable, se podrá presentar un trastorno electrolítico, requiriendo el correspondiente tratamiento y control. Los test realizados en animales muestran que este tipo de materiales son altamente emetizantes. Las lociones aclarantes en general son moderadamente tóxicas. En el caso de que contactase con la boca, se debera enjuagar con abundante agua y si son ingeridas, se tomara leche, como calmante y diluyente.
2.4.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
En las instrucciones para el uso de polvos y lociones aclarantes se indica que debera evitarse el contacto con la piel del cuero cabelludo o las áreas de alrededor de la cejas y orejas. No obstante, si algo de esto sucediera, la piel debera enjuagarse con agua o suero salino para aliviar la irritación , particularmente en caso de hipersensibilidad individual. Las reacciones alérgicas a esos productos son raras. No obstante si algo de esto sucediera,se utilizaran los procedimientos aceptados de forma general para el tratamiento de la hipersensibilidad alérgica.
2.4.1.3. Ojos:
(ver peroxidos).
2. 5. PREPARADOS PARA ONDULAR ELCABELLO
Ondular el cabello consiste en suavizarlo utilizando productos químicos que alteran temporalmente la estructura molecular del cabello, "modelándolo" en el rizo y onda deseada, y "reafirmándolo" después hasta su estado original. Este proceso es llevado a cabo en dos tiempos; usando primero una loción ondulante, que permanezca en el cabello durante un tiempo, siendo después lavado y, en segundo lugar un neutralizante, que interrumpa la acción de la loción ondulante. Finalmente, el neutralizante es "enjuagado" del cabello, el cual será posteriormente fijado y secado. Las lociones ondulantes, que son aplicadas antes o después de "enrollar" el cabello en forma de rizo, son generalmente de dos tipos; las que contienen sales de ácido tioglicólico, y las que utilizan sulfitos de amonio o sodio para suavizar el cabello. Los "neutralizantes" son generalmente soluciones de peróxido de hidrogeno o bromuro sódico en suaves soluciones ácidas.
2.5.1. Primeras medidas de emergencia
2.5.1.1. Ingestión:
Las lociones ondulantes "tipo sulfitos", contienen ligeras cantidades de álcalis (pH entre 7 y 8.5) y son generalmente poco/moderadamente tóxicas. La ingesta de leche puede servir de ayuda para diluir y aliviar sus efectos. Las lociones ondulantes "tipo tioglicolato", son moderadamente tóxicas. Algunas contienen tioglicolato de amonio al 15-16%, teniendo una Dosis Letal 50 en ratas, de 4.7ml/kg. Por su mayor alcalinidad, la ingestión de este tipo de lociónes pueden causar irritación de la boca y garganta pudiendo provocar nauseas, vómitos y diarrea, debiendose enjuagar la boca con agua y administrar grandes cantidades de leche.
Los neutralizantes de tipo "peróxido de hidrogeno" no constituyen una forma de amenaza en el caso de que sean ingeridos, ya que una vez en el interior del organismo, se convierten en oxígeno y agua. No obstante, los "tipo Bromato" son completamente tóxicos. La concentración de bromo presente es suficientemente elevada, de tal manera que una o dos cucharaditas llenas pueden producir serios envenenamientos en niños. La dosis letal de bromato de sodio para adultos se estima en 10 gramos. Se ha informado de serios envenenamientos en niños pequeños (1.5 a 3 años de edad) consecuentes a la ingestión de 1.5 a 3 gramos de una solución al 2%. En el caso de que sean ingeridos, estaran indicados la emesis o/y el lavado gástrico utilizando los procederes aceptados de forma general. La causa de la muerte es el fallo renal; debido a su efecto nefrotóxico.
2.5.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Las lociones ondulantes del cabello, utilizadas de forma directa o en personas hipersensibles, pueden causar irritación en la piel, incluyendo edema y eritema. La irritación de la piel puede disminuirse lavando la zona con abundante agua. Una reacción alérgica a lociones ondulantes es extremadamente inusual e inesperada. No obstante puede producirse, estando indicadas las medidas terapéuticas convencionales para la "hipersensibilidad tópica".
2.5.1.3. Ojos:
Las lociones ondulantes, debido a su posible alta alcalinidad (tipo tioglicolato), pueden ser altamente irritantes para los ojos, que deberán ser inmediatamente lavados con abundante agua tibia. Lo mismo se deberá de hacer en el caso de que sean neutralizantes los que caigan en los ojos. En un ojo previamente sano, ninguna loción ondulante ni el neutralizante, causara efecto nocivo alguno si el lavado se realiza de forma precoz y abundante. Las típicas lociones ondulantes (ambos tipos; sulfito y tioglicolato) y neutralizantes (ambos tipos; bromato y peróxido de hidrogeno) , testados en el laboratorio para la irritación de los ojos en los conejos, mostraron solo mínimos efectos irritativos conjuntivales, que desaparecieron alrededor del tercer día.
2. 6. DESRIZANTES DEL CABELLO
Los productos cosméticos ofertados como desrizantes del cabello están basados en el mismo proceso que las lociones ondulantes; es decir, en la utilización de un ablandador químico o "relajante" del cabello, para después dejarlo en la forma deseada. Los desrizantes del cabello requieren un tratamiento algo fuerte del mismo después de ser lavado; consecuentemente se necesitan grandes concentraciones de ablandadores químicos de cabello o bien que el producto químico seleccionado sea "fuerte". El hidrógeno sódico al 1-3%, es usado de relajante/desenredante. Es necesaria una aplicación técnica precisa y un seguimiento exacto de las instrucciones para evitar quemaduras, irritación de la piel u ojos, y daño al cabello. Esas preparaciones son altamente alcalinas ( pH=13 ). Por lo que el "relajante" deberá ser enjuagado de forma abundante y se utilizará un champú ácido para neutralizar su efecto alcalino. Los desrizantes del cabello son considerados los cosméticos mas tóxicos, representando un gran peligro para los niños , sobre todo teniendo en cuenta que no esta estandarizado, para este tipo de productos, un empaquetado especial "difícil de abrir por los mas pequeños" (11) .
2.6.1. Primeras medidas de emergencia
2.6.1.1. Ingestión:
En el caso de que ocurriese una ingesta accidental, se deberá enjuagar la boca con abundante agua lo mas precozmente posible, estando indicada la ingesta de leche para neutralizar y diluir el álcali. La boca y esófago deberan de ser cuidadosamente inspeccionados en vista a detectar posibles lesiones cáusticas (endoscopia) . Una vez en el estómago el pH habitual de esta víscera deberá de ser suficiente para neutralizar el material ingerido (ver manejo de cáusticos).
2.6.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Los preparados desrizantes para el cabello pueden producir irritación de la piel. Es poco usual que aparezca una reacción de hipersensibilidad, no obstante pudiera aparecer, debiéndose aplicar las medidas terapéuticas correspondientes (ver hipersensibilidad alérgica).
2.6.1.3. Irritación de los ojos:
Los preparados desrizantes para el cabello son muy irritantes para los ojos, de modo que si se produce contacto accidental con ellos, se deberán enjuagar con abundante agua. No se han descrito reacciones alérgicas.
2. 7. LACAS PARA EL CABELLO
Las lacas para el cabello son consideradas los cosméticos mas populares. Son utilizadas para "mantener" el cabello una vez conseguido el estilo deseado. Sus efectos son logrados gracias a la película seca formada sobre el cabello cuando una solución de una resina, en un solvente apropiado, es proyectada sobre el cabello y dejada secar. El solvente es generalmente alcohol etílico y usualmente esta presente como el mayor ingrediente; algunas veces constituye hasta el 95% de la fórmula. Las resinas usadas varían desde las antiguas lacas a los mas modernos polímeros tales como eter metil vinil /anhídrido maléico, con acido acrílico o metacrílico como sus esteres, vinilacetato con ácido crotónico, éter metil vinil con anhídrido maléico. Las lacas para el cabello son dispensadas desde un "contenedor" por medio de gas comprimido (aerosol). Los propelentes-aerosoles mas conocidos incluyen: butano, isobutano, y propano, generalmente mezclados. Desde que se comenzó a sospechar que los clorofluorocarbonos interferían con la capa de Ozono de la estratosfera, la FDA proscribió su uso como propelentes de cosmeticos-aerosoles (Abril de 1979).
2.7.1. Primeras medidas de emergencia
2.7.1.1. Ingestión:
La alta proporción de alcohol etílico presente en las lacas para el cabello, podra causar en el caso de ser ingeridas, los típicos efectos de la intoxicación alcohólica, tales como mareo o estupor; dependiendo de la cantidad consumida. Puesto que en la mayoría de las lacas para el cabello el 90% o más de su peso lo representa el alcohol, la intoxicación deberá de ser vigilada y controlada (ver intoxicación alcohólica).
2.7.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Las lacas para el cabello no son generalmente reconocidas como causantes de reacciones alérgicas, no obstante pueden aparecer, debiendose aplicar las habituales medidas terapéuticas para los casos de hipersensibilidad alérgica.
2.7.1.3. Ojos:
En el caso en que la laca sea inintencionadamente introducida en los ojos, puede presentarse una sensación pruriginosa, debiéndose enjuagar lo más precoz y abundantemente con agua tibia. Si persistiese el disconfort u otros síntomas, se deberá consultar con un médico. El uso normal de laca para el cabello no causa efectos perjudiciales en los ojos.
2. 8. ACONDICIONADORES , CREMAS SUAVIZANTES Y "ADEREZOS" PARA EL CABELLO
Estos productos varían en su función y composición pero son en general prácticamente inocuos. Sirven para alterar las características del cabello en orden a mantenerlo en su sitio, o hacerlo fácil de peinar o causar menor soltura y rizado ; dando lustre o resplandor.
Los acondicionadores son aplicados al cabello antes o después de lavarlo con agua. Los utilizados después del lavado, contienen derivados de las grasas naturales o sintéticas, alcoholes altamente grasos, compuestos de amonio cuaternario, proteínas especiales seleccionadas, protectores, perfumes y agua. Los tipos permitidos de acondicionadores son similares, pudiendo además contener polímeros o resinas formadoras de una "película".
Los aderezos para el cabello forman un grupo heterogéneo de diferentes clases de productos, cada uno teniendo un diferente efecto deseado (brillantinas, pomadas, lociones con alcohol, emulsiones en crema, geles ...). Su composición es tan diversa como sus clases y formas. Generalmente, los mayores ingredientes presentes en las brillantinas y pomadas son el aceite mineral o/y el petróleo; mientras que las formas liquidas pueden contener alcohol, para imprimirles difundibilidad y uniformidad. En las emulsiones en crema comúnmente emplean Magnesio, Zinc o Estearato de aluminio como emulsificante para aceite mineral. No obstante otros emulsificantes, tales como alcoholes grasos de Etoxilato y alcoholes de lanolina, pueden ser empleados. La Henna, utilizada como un cosmético para "manchar" el cabello (así como la piel y uñas) , contiene 2-hidroxi-1,4 Naftoquinona. Esta sustancia química hace considerar a la Henna como una causa potencial de hemolisis oxidativa e hiperbilirrubinemia neonatal. En regiones del mundo donde hay una alta incidencia de déficit de glucosa-6-P-deshidrogenasa e inexplicable hiperbilirrubinemia y hemolisis oxidativa, la aplicación de Henna puede ser el evento desencadenante (10).
2.8.1. Primeras medidas de emergencia
2.8.1.1. Ingestión:
Ninguno de los productos de esta categoría son tóxicos si se ingieren de forma accidental; no obstante podría presentarse algún trastorno gástrico. Una excepción seria el caso de un producto que contuviese una significante proporción de alcohol; en tal caso los síntomas típicos de intoxicación alcohólica se pueden observar, debiendose tratar adecuadamente (ver intoxicación alcohólica ).
2.8.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Son muy inusuales; no obstante, si apareciera alguna reacción de hipersensibilidad alérgica se debera tratar con las medidas recomendadas en dichos casos.
2.8.1.3. Ojos:
El uso normal de estos productos como se indica no deberá producir problemas de irritación de los ojos. No obstante, se puede producir una exposición accidental, debiendo de ser suficiente el lavado con agua tibia durante varios minutos para aliviar cualquier posible disconfort. Si persistiesen los síntomas, deberá de consultarse con un médico.
2. 9. "BAÑO DE BURBUJAS"
Un preparado de "baño de burbujas", debe contener esencialmente detergentes anionicos y cationicos, con un menor contenido de emulsificantes, protectores, secuestrantes, alcohol ácido, colorantes certificados, y fragancias. No obstante, las fórmulas vendidas en el mercado pueden variar holgadamente en composición.
2.9.1. Primeras medidas de emergencia
2.9.1.1. Ingestión:
Si se ingieriese un preparado de "baño de burbujas" sin diluir, podría presentarse alguna molestia gástrica acompañada de posibles náuseas y vómitos, debiendo de administrarse leche o agua, a menos que una gran cantidad haya sido ingerida; en tal caso puede estar indicado un lavado gástrico, con cuidado de no producir espuma.
2.9.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
A los niveles recomendados en el baño y bajo las normales condiciones de exposición habituales, no cabe esperar que se presente irritación de la piel o mucosas. Estos productos no contienen ingredientes reconocidos como sensibilizantes. No obstante, puede presentarse una respuesta alérgica, debiendo ser aplicadas las medidas terapéuticas convencionales.
2.9.1.3. Ojos:
El contacto de una pequeña cantidad de agua del baño conteniendo "baño de burbujas" diluido, no produce mas que una ligera irritación transitoria. Si el material sin diluir contactara con los ojos, deberán ser lavados precoz y abundantemente con agua tibia durante varios minutos.
2. 10. ACEITES Y SALES DE BAÑO
Estos preparados generalmente contienen aceites vegetales o minerales (aceites de baño), varios surfactantes/emulsificantes, fragancia y protectores. Las sales son inorgánicas (cloruro sodico...).
2.10.1. Primeras medidas de emergencia
2.10.1.1. Ingestión:
Estos preparados son generalmente reconocidos como no tóxicos, aunque a veces puede aparecer algún pequeño disturbio gástrico. En el caso de que sea consumida una cantidad excesiva de sales de baño, deberá controlarse el posible disbalance electrolítico.
2.10.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
No se esperan problemas de este tipo, no obstante pueden aparecer, debiendo de ser tratados según los procedimientos habituales.
2.10.1.3. Ojos:
No se esperan problemas de este tipo, no obstante pueden aparecer, debiendo de enjuagarlos con abundante agua tibia.
2. 11. PRODUCTOS PARA" REALZAR" LOS OJOS ( "MAQUILLAJE DE OJOS" )
Lápices para las cejas, colorantes para las cejas, "línea de ojos" en cera, liquido, pasta o polvo, y sombra de ojos en barra o crema, todo contiene ingredientes relativamente inocuos. Los colorantes escogidos para ellos deben de estar aceptados por la FDA (definidos como aceptables para ser utilizados en el área de los ojos).
Las "mascaras para los ojos" están constituidas esencialmente por agua, colorantes seleccionados, ceras, empastes formando una película de material, y protectores. El tipo "resistente al agua" está basado en la utilización de aceites minerales en lugar de agua. Un caso especial lo representa una particular Línea de ojos", como es el Kolh; tradicionalmente utilizado en Oriente Medio, Asia y África, que por su contenido en plomo (según el tipo de Kolh puede variar desde un 2.9-100%, como media un 48.5%) deberá ser tenido en cuenta como posible fuente de intoxicación por dicho metal (2). En cuanto a la "línea de ojos tatuada", se ha demostrado la existencia de daño tisular secundario al depósito de calor en la zona tatuada, durante la realización de Resonancia Magnética Nuclear, debido a su contenido tatuaje) en sustancias magnéticamente activas (3).
Los limpiadores de maquillajes de ojos pueden ser de tipo "acuoso", que generalmente contienen agentes surfactantes anfotéricos activos en agua, junto con color y protector. El tipo "oleoso" contiene aceite mineral o vegetal, color, fragancia y protector.
2.11.1. Primeras medidas de emergencia
2.11.1.1. Ingestión:
La probabilidad de un riesgo agudo por la ingestión accidental de este grupo de productos es extremadamente remoto debido a su pequeño emvasado. Como grupo son generalmente reconocidos como no tóxicos. No obstante, en el caso de ser ingeridos, deberá de darse agua o leche, para diluir lo ingerido.
2.11.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Son altamente improbables. No obstante pueden presentarse, debiendo de ser lavada la zona y, si apareciera algún tipo de reacción de hipersensibilidad deberá ser tratada con los procedimientos habituales .
2. 12. COLONIAS . AGUAS DE TOCADOR. LOCIONES CORPORALES. PERFUMES
Estos productos son esencialmente soluciones hidroalcohólicas con pequeñas cantidades de fragancias (aceites perfumados). Colorantes certificados y propilenglicol o similar se pueden agregar. Los niveles de alcohol pueden alcanzar el rango de 50-95% o mas.
2.12.1. Primeras medidas de emergencia
2.12.1.1. Ingestión:
Debido a la concentración de alcohol, la ingestión de estos productos puede producir mareo o estupor, dependiendo de la cantidad ingerida. El tratamiento convencional para la ingestión de alcohol puede estar indicada (ver intoxicación alcohólica).
2.12.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
No son esperadas, no obstante pueden aparecer; debiéndose seguir el tratamiento adecuado...
2.12.1.3. Ojos:
Puede aparecer irritación de los ojos, debiendo ser lavados con abundante agua, durante varios minutos.
2. 13. POLVOS COSMETICOS ( TALCO ...)
En general la fórmula de polvos para el cuerpo debe incluir talco o/y almidón como mayor ingrediente, con una menor cantidad de carbonatos inorgánicos, estearato de Zinc, caolín, fragancia y , a veces, conservantes.
2.13.1. Primeras medidas de emergencia
2.13.1.1. Ingestión:
Los polvos descritos son prácticamente reconocidos como no tóxicos.
2.13.1.3. Ojos:
Los ojos deberán de ser lavados con abundante agua en el caso de que una cantidad pequeña cayese en ellos.
2.13.1.4. Inhalación:
La inhalación de una cantidad masiva puede causar un distress respiratorio severo. Se mantendrá la vía aérea despejada asi como la respiración, mientras suministramos tratamiento sintomático y de sostén (ver tratamiento del Distress respiratorio).
La exposición al talco de forma prolongada y abundante puede desarrollar una neumopatia intersticial restrictiva junto con poliartritis (4).
2. 14. MAQUILLAJE FACIAL
Rubores, bases, maquillajes y correctores en liquido, crema o lápiz, variadamente, contienen ceras, aceites, grasas y agua, en su mayor parte, con una menor cantidad de filtros, humectantes, espesantes, colorantes (aditivos de colorantes certificados y seleccionados), fragancias, y protectores. Los productos ruborizantes son principalmente talco con caolín, estearatos, aceites vegetales o minerales, ésteres de ácidos grasos, carbonato magnésico, colorante, conservante y fragancia.
2.14.1. Primeras medidas de emergencia
2.14.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Estos preparados son un grupo prácticamente no tóxico. No obstante han sido descritos envenenamientos con mercurio, asociados a la utilización de cremas de belleza conteniendo hasta un 6-8% de cloruro de mercurio (9). (ver intoxicación por mercurio).
Algunas cremas por su contenido en linoleato de tocoferol (vit. E ) pueden ser causa inusual de dermatitis de contacto papular o/y foliculares (8). En caso de hipersensibilidad tópica, deberán aplicarse las medidas terapéuticas convencionales.
2. 15. PINTURAS "CORPORALES"
Los principales componentes de estos compuestos son alcohol y agua, alguno contiene hasta un 50% de alcohol. Están presentes una menor cantidad de emulsificantes, humectantes, aditivos de color y conservantes.
2.15.1. Primeras medidas de emergencia
2.15.1.1. Ingestión:
Estos preparados pueden ser moderadamente tóxicos debido a su alto contenido en alcohol, pudiendo aparecer mareo o estupor (ver intoxicación alcohólica).
2.15.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
No son esperadas. No obstante pueden aparecer...
2.15.1.3. Ojos:
En caso de presentarse un contacto accidental, se deberán lavar con abundante agua durante algunos minutos.
2. 16. ESMALTE DE UÑAS
También llamado laca de uñas. Están compuestos esencialmente por solventes tales como xileno, tolueno, acetona, etil acetato, etanol o metanol y plasticizer (butil acetato, dibutil ftalato, canfor ) con nitrocelulosa u otra resina. En algunos casos puede estar añadido un agente perlante".
2.16.1. Primeras medidas de emergencia
2.16.1.1. Ingestión:
Debido al pequeño tamaño del empaquetado (usualmente 30 ml o menos), el riesgo es escaso. Si se ingiere , puede presentarse náuseas, vómitos y posiblemente depresión del S.N.C. , incluso narcosis; dependiendo de la cantidad ingerida. Si ha sido ingerida una cantidad inferior a 20 ml., se deberá de dar abundante leche. Si la cantidad es mayor, es aconsejable el lavado gástrico, además de un tratamiento sintomático y medidas de soporte ( ver intoxicación por solventes e intoxicación por alcohol ).
2.16.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Son raras, no obstante pueden aparecer .
2.16.1.3. Ojos:
Lavar con abundante agua.
2. 17. QUITAESMALTE DE UÑAS
Solventes tales como acetona y etanol son los principales ingredientes. También pueden estar presentes lanolina, aceites, alcohol, grasas y fragancias.
2.17.1. Primeras medidas de emergencia
2.17.1.1. Ingestión:
Debido a los solventes presentes, estos preparados pueden ser ligera o moderadamente tóxicos. El tratamiento sera el mismo que en el caso de la ingestión de esmalte de uñas (ver esmalte de uñas, intoxicación alcohólica e intoxicación por acetona).
Han sido comunicadas graves metahemoglobinemias en niños , por ingestión de nitroetano artificial presente en quitaesmaltes de uñas (5).
2.17.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
No son esperadas. No obstante pueden aparecer.
2.17.1.3. Ojos:
En contacto con los ojos puede causar irritación, debiéndose enjuagar con abundante agua.
2. 18. QUITA PEGAMENTO DE UÑAS
Este producto contiene Acetonitrilo, precursor de cianuro.
2.18.1. Primeras medidas de emergencia
2.18.1.1. Ingestión :
Los síntomas iniciales son indistinguibles de los debidos a ingestión de acetona o/y alcohol común. No obstante, el Acetonitrilo es metabolizado a Cianuro, produciendo un serio incremento de la osmolaridad y del anion GAP. El acetonitrilo no es detectable en orina ni sangre con "Acetest -tablets" ,si con métodos cromatograficos (ver intoxicación por cianuro) (12).
2. 19. LÁPICES DE LABIOS
Los lápices de labios están mayormente compuestos por aceites vegetales o minerales, ceras y colorantes aprobados por la FDA. Además, contienen lanolina o derivados de ella, fragancia, protectores, antioxidantes y a veces "sabor".
2.19.1. Primeras medidas de emergencia
2.19.1.1. Ingestión:
No son tóxicas, no esperándose síntomas ni estando indicado ningún tratamiento.
2.19.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
Raramente se presentan , no obstante pueden aparecer, debiendose seguir el tratamiento adecuado.
Han sido informados casos de queilitis de contacto por la utilización de lápices de labios conteniendo Oxibenceno (7).
2. 20. DENTÍFRICOS
Los preparados para la limpieza de los dientes pueden estar en forma de polvo, pasta, gel o liquido. Las fórmulas varían con la forma; el polvo generalmente contiene fosfato cálcico, aluminio y "blanqueador"(sílice), carbonato cálcico, sabor y surfactantes aniónicos. La forma de pasta y líquido, suele contener sílice u otro blanqueador, humectantes, surfactante anionico, sabor y color. La mayoría además contiene flúor para ayudar a prevenir la caries.
2.20.1. Primeras medidas de emergencia
Estos productos no son considerados tóxicos.
2.20.1.1. Ingestión :
En el caso de que una cantidad considerable haya sido ingerida, podra presentarse irritación gastrointestinal, pudiendo ser util la administración liberal de leche o agua. La intoxicación por flúor es altamente improbable (ver intoxicación por flúor).
2. 21. ENJUAGUES BUCALES Y REFRESCANTES DEL ALIENTO
Estos productos se pueden encontrar "para uso disponible" desde una forma concentrada hasta para ser diluidos con agua. Generalmente contienen acohol, agua, sabor, edulcorante, conservante, color y un astringente.
2.21.1. Primeras medidas de emergencia
2.21.1.1. Ingestión:
Los tipos para "uso disponible" son prácticamente no tóxicos, mientras que las formas concentradas , al contener altas concentraciones de alcohol, pueden causar síntomas de intoxicación, e irritación gastrointestinal. En el caso de haber sido ingerida la forma concentrada, se deberá lavar la boca con abundante agua y tratar la intoxicación alcohólica si los síntomas así lo indican.
2.21.1.3. Ojos:
Cualquiera de ellos puede ser irritante para los ojos, siéndolo mas la forma concentrada, debiéndose enjuagar de forma precoz y abundante.
2. 22. "BLANQUEADORES" DENTALES
Las formas liquidas, no blanqueantes, generalmente contienen agua, surfactantes anionicos y anfotéricos, agentes pulidores, alcohol, agentes quelantes y buffer (tampón), sabor, fragancia y color. El tipo blanqueante (sólidos),usualmente contiene persulfato potásico, perborato sódico, carbonato sódico, fosfato sódico, y fragancia.
2.22.1. Primeras medidas de emergencia
2.22.1.1. Ingestión:
El limpiador liquido no blanqueante es prácticamente no tóxico, pero el tipo blanqueante es ligeramente tóxico y puede ser ligeramente irritante, causando una sensación de quemazón en la boca y garganta con la posibilidad de presentar dolor epigástrico y vómitos. Se deberá de lavar la boca con agua y administrar leche "liberalmente". Medidas generales de soporte deberán ser previstas como necesarias.
2.22.1.3. Ojos:
Si accidentalmente cayese en los ojos, deberán ser lavados con abundante agua durante varios minutos.
2. 23. JABONES
Los jabones se pueden encontrar en formas de barra sólida y como líquido, la diferencia esencial estriba en la cantidad de agua. Ambas formas contienen surfactantes (aniónicos y catiónicos), humectantes, aceites vegetales o minerales, fragancia, y colorantes. Los jabones en barra, en particular, pueden contener agentes antibacterianos.
2.23.1. Primeras medidas de emergencia
2.23.1.1. Ingestión:
Los jabones se pueden considerar no tóxicos. Si una cantidad importante se ingiere, podra presentarse irritación gastrointestinal, náuseas y vómitos. Para su dilución deberá de darse leche en abundancia.
2.23.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas
La exposición prolongada de las manos, por ejemplo, puede causar sequedad y pequeña irritación. Una hipersensibilidad individual deberá indicar la interrupción de su utilización y deberan de aplicarse las medidas terapéuticas convencionales para la hipersensibilidad tópica.
2.23.1.3. Ojos:
El jabón , en todas sus formas, puede causar escozor e irritación al contactar con los ojos. Si sucediera, deberán lavarse con abundante agua.
2. 24. DESODORANTES Y ANTITRANSPIRANTES
Todos los desodorantes sirven para enmascarar el olor corporal o para ayudar a prevenir la descomposición bacteriana del sudor . Generalmente contienen, si están en forma de liquido, alcohol, agua, colorante, y agente desodorante (0-5% del peso). Algunas formas liquidas son vendidas en aerosol. Ceras, jabón y humectantes, pueden estar presentes en menor proporción en las formas "de barra". Los tipos de "roll-on" y "cremas", son similares en composición , con la adición de emulsificantes y espesantes.
Los antitranspirantes son similares a los desodorantes, con la adición de un producto químico antitranspirante, tal como clorhidrato de aluminio, el cual, por su acción astringente, sirve para inhibir o reducir el flujo del sudor .
2.24.1. Primeras medidas de emergencia
2.24.1.1. Ingestión:
Estos preparados son considerados prácticamente no tóxicos por vía oral. La boca debera enjuagarse, y se dara leche, por su efecto cálmente y dilutor.
2.24.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas
Estos productos no son irritativos en la mayoría de la gente, pero algún individuo puede ser sensible, debiendo de ser lavado el producto de la zona donde se aplicó. Un cambio de marca podra ocasionar menor irritacion. Aunque rara, una verdadera hipersensibilidad alérgica se puede presentar, debiéndose aplicar las convencionales medidas terapéuticas.
2.24.1.3. Ojos:
Las presentaciones en "aerosol", pueden causar irritación de los ojos., debiendose lavar cuidadosamente con agua abundante. Requiriéndose a veces la utilización de gotas calmantes.
2.24.1.4. Inhalación:
Su uso normal no ha demostrado que sean perjudiciales . No obstante , su abuso intencionado ( como pueda ser en el caso de una familia de productos de "aerosoles", cuyo abuso intencionado para respirar sus vapores, por ejemplo, desde una bolsa de plástico en cuyo interior se encuentre el producto), puede ser dañino e incluso fatal debido a toxicidad cardiaca.
2. 25. CREMAS Y LOCIONES PARA EL CUIDADO DE LA PIEL
Los productos para la limpieza de la piel están basados esencialmente en una emulsión en agua de varios aceites, grasas o ceras utilizados como surfactantes /emulsificantes .Además se encuentran habitualmente incluidos humectantes , colorantes certificados, fragancias, y conservantes. Cremas y lociones utilizados para ablandar humidificar y "con efectos cosméticos", contienen esencialmente agua, ceras, grasas o aceites, amamilis, humectantes, alcohol (generalmente un 10% o menos de alcohol etílico), espesantes, colorantes, fragancias, y conservantes.
2.25.1. Primeras medidas de emergencia
2.25.1.1. Ingestión:
Estos productos no son considerados tóxicos por vía oral. En el caso de ingerirse una gran cantidad, podrían presentarse trastornos gastrointestinales. Se conseguira alivio con la ingestión de leche o agua.
2.25.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas:
No son esperadas. No obstante, pueden aparecer, debiendo de ser tratadas con las medidas terapéuticas convencionales. De forma general, no contienen sensibilizantes reconocidos.
2. 26. DEPILATORIOS
Los depilatorios, cuentan con la acción de álcali y sales del ácido tioglicólico(generalmente se suele utilizar amonio, pero también calcio, estroncio u otros) para desempeñar su propósito: ablandar y disolver parcialmente el pelo de manera que pueda desaparecer. El tioglicolato contenido puede ser hasta del 10% , mientras que el componente alcalino, generalmente sodio o hidroxido cálcico) puede variar desde un 1-10%. Los ingredientes son generalmente agua, emulsificantes, humectantes y ceras.
2.26.1. Primeras medidas de emergencia
2.26.1.1. Ingestión:
Los depilatorios son moderadamente tóxicos, pudiendo aparecer síntomas tales como náuseas, vómitos y diarrea, dependiendo de la cantidad ingerida. Se deberá diluir con la ingesta de agua o leche .El lavado gástrico con agua puede estar indicado si la cantidad ingerida es importante (ver cáusticos) .
2. 27. "ACLARANTES" ( BLANQUEANTES )DE LA PIEL
Estos preparados basan su acción en las hidroquinonas que usualmente representan el 1-5% de su peso. Los componentes de una formula típica pueden consistir en agua, estearato de glicerina, glicerina, ácido esteárico y fragancia.
2.27.1. Primeras medidas de emergencia
2.27.1.1. Ingestión:
Las típicas cremas aclarantes de la piel contienen sobre el 5% de hidroquinona. Estos productos son reconocidos como ligera o moderadamente tóxicos, dependiendo de la cantidad ingerida y la concentración de hidroquinona en una determinada marca. La ingestión de una cantidad tóxica , puede causar disnea, cianosis y convulsiones. Además puede presentarse irritación gastrointestinal, así como otros síntomas típicamente asociados con la ingestión de hidroquinona. Si se sospecha que haya sido ingerida una cantidad tóxica, estará indicado el lavado gástrico; pudiendo estar indicado además un tratamiento de soporte.
2.27.1.2. Irritación de la piel. Reacciones alérgicas
No se espera irritación de la piel o respuesta alérgica con el uso normal de los aclarantes de la piel. Pueden producir irritación, debiendo de lavarse la zona con un jabón suave y agua. Medidas terapéuticas convencionales para la hipersensibilidad tópica deberán de ser seguidas si se presenta una reacción alérgica.
Han sido descritos casos de envenenamiento crónico por mercurio contenido en un "ungüento blanqueante" (ver intoxicación por mercurio)(6).
2.27.1.3. Ojos:
La típica crema aclarante de la piel , no se espera que presente otra cosa que una irritación temporal de los ojos, debiendo de ser lavados con abundante agua durante varios minutos.

Capítulo 10. 2. Intoxicaciones por analgésicos

1. INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
1. 1. ACERCAMIENTO FARMACOLOGICO
El paracetamol o acetaminofeno (n-acetil-para-aminofenol) es un derivado del paraaminofenol al igual que la fenacetina, manteniendo, como ésta, un efecto antipirético y analgésico, pero sin apenas efecto antiinflamatorio, a diferencia del ácido acetil salicílico. El acetaminofeno tiene menos toxicidad total que la fenacetina, por eso se le prefiere. Además, el acetaminofeno es el metabolito activo de la fenacetina pero, al contrario que ésta, causa nefrotoxicidad más raramente y no causa metahemoglobinemia ni anemia hemolítica. A diferencia de la aspirina, el paracetamol no posee efecto lesivo sobre la barrera mucosa del tracto gastrointestinal, no produce disfunción plaquetaria, posee mayor rango terapéutico y no ha sido implicado con la misma frecuencia con el síndrome de Reye .
En España es posible encontrar este principio activo en distintas presentaciones, tanto vía oral como combinados con otros fármacos.
El acetaminofeno es un ácido débil y tiene un pKa de 9.5 debido a su grupo hidroxilo aromático. La absorción digestiva (oral y rectal) es rápida consiguiéndose niveles terapéuticos (10-20 microg/Kg) y efecto clínico entre 30 min. y 2 horas después de una dosis (10-15 mg/Kg cada 4 horas). El volumen de distribución es 0.9-1 L/Kg, y la unión a proteínas transportadoras es prácticamente insignificante. La eliminación, vía urinaria tras su metabolización en gran parte en el hígado, muestra una cinética de primer orden, con una vida media de 2-4 horas, alargándose en niños, ancianos y en pacientes con disfunción hepática. Los efectos clínicos persisten 3-4 horas después de ingerir la dosis terapéutica .
1. 2. METABOLIZACION Y TOXICIDAD
El acetaminofeno es metabolizado en el hígado tras su ingestión primariamente mediante conjugación de su grupo parahidroxilo con sulfatos y ácido glucurónico hasta en un 90 % del total del fármaco. Sin embargo, ni el acetaminofeno ni sus conjugados presentan toxicidad y no poseen ninguna actividad farmacológica. Por esta razón el paracetamol es un fármaco muy seguro cuando es consumido a las dosis terapéuticas. En adultos, la vía de conjugación principal es la glucuronización, mientras que en niños hasta los 12 años es la sulfatación. Las formas conjugadas, finalmente, son eliminadas por la orina.
Un 5 % del total consumido es convertido en metabolito activo por el sistema de oxidación del citocromo P-450 que se encuentra presente en las células hepáticas, dando lugar a la N-acetil-para-benzoquinoneimina (NAPBQ). Dosis normales de paracetamol, la pequeña cantidad de metabolito activo producido es detoxicada mediante conjugación preferente con glutation reducido y eliminada en la orina como conjugados no tóxicos de cisteína y ácido mercaptúrico. En el paciente sobredosificado, la cantidad de metabolito activo formada por la vía del citocromo P-450 se ve incrementada por las grandes cantidades totales de fármaco ofrecidas al hígado. Cuando el aumento es lo suficientemente importante como para disminuir el glutation un 70 % ó más, y éste no es adecuadamente regenerado, la NAPBQ no podrá ser detoxicada totalmente por esta vía , produciéndose el enlace covalente entre el tóxico y las proteínas macromoleculares de la célula, por lo que aromatiza a los elementos donadores de electrones celulares, produciendo necrosis hepatocelular. Otra pequeña fracción del 5 % del acetaminofeno es eliminada directamente por vía renal sin sufrir cambio alguno, ni conjugación ni oxidación.
La dosis requerida para producir toxicidad es desconocida, pues ésta varía en función de la actividad del citocromo P-450 (variable entre personas), cantidad de glutation, y su capacidad de regeneración. Sin embargo, en varios estudios retrospectivos se sugiere que puede existir toxicidad con dosis únicas superiores a 250 mg/Kg de peso , pero se prefiere aceptar una dosis menor para definir el riesgo de toxicidad, quedando ésta en una sola dosis de 7,5 g o más en adultos o, 140-150 mg/Kg en niños .
La toxicidad hepática puede presentarse, aunque ya de forma muy poco frecuente durante la ingestión crónica de dosis terapéuticas de paracetamol, sobre todo en pacientes alcohólicos , pero esta afirmación está muy discutida y se desconoce qué cantidad y que frecuencia en la dosis podría dar lugar a este tipo de toxicidad.
También parece ser que, tratamientos previos con productos y enzimas inductores del citocromo P-450, como pueden se los barbitúricos y la difenhidramina entre otros, pueden incrementar la formación del metabolito activo NAPBQ .
Existen otros tipos de toxicidad, mucho menos frecuentes y/o banales, cuyo mecanismo de producción es desconocido en la mayoría de los casos e incluso es dudoso que puedan estar relacionados con la toxicidad directa que pueda producir el acetaminofeno. Éstas son las formas atípicas :
Reacciones de hipersensibilidad como urticaria u otros tipos de erupción cutánea, angioedema, edema laríngeo o broncoconstricción son extremadamente raros .
La insuficiencia renal crónica asociada a altas dosis del fármaco es cuestionable.
La hepatotoxicidad no dosis-dependiente (idiosincrasia) ha sido descrita en dos ocasiones en la literatura médica.
También raro, el fracaso renal agudo tras una sobredosis del fármaco sin aparecer fracaso hepático, aunque suele recuperarse en pocas semanas .
Asimismo puede aparecer pancreatitis, incluso necrohemorrágica .
Necrosis miocárdica difusa, en casos fatales. Arritmias. Miocardiopatías. Anormalidades en el ECG .
Coma no hepático .
Acidosis metabólica 17
Fallo multisistémico (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica).
Metahemoglobinemia .
Anemia hemolítica 18 .
1. 3. CLINICA
El primer caso de lesión hepática asociado a ingesta de paracetamol fue descrito por Davidson en Gran Bretaña en 1966 . Este caso fue seguido de varios comunicados adicionales que describían un pequeño número de casos en los cuatro años siguientes. A partir de 1970 se comienzan a comunicar grandes series de pacientes, pero hasta 1975 sólo había un caso publicado de hepatotoxicidad lo cual se explica por que probablemente existía un fallo en el diagnóstico correcto de estas ingestiones. La importancia de un correcto diagnóstico precoz de una intoxicación por acetaminofeno radica en que se encuentra entre el tipo de intoxicaciones más frecuentes que producen un aumento de la morbimortalidad y, porque este diagnóstico puede verse dificultado por el hecho de que los primeros síntomas de sobredosis pueden no aparecer hasta más allá de 48 horas después de la ingestión.
La intoxicación suele ocurrir dentro de distintos contextos, siendo el más frecuente con enorme diferencia sobre el resto la ingestión intencionada aguda en grandes dosis con fines suicidas . También se ha descrito la ingestión accidental, y la coingestión de grandes dosis, no intencionada, con fármacos opiáceos como el propoxifeno o la codeína. Otras formas de sobredosificación son el cálculo erróneo de la dosis, excesiva automedicación por parte del enfermo, el uso de fórmulas de adultos para niños u otros errores en el reconocimiento de las distintas formas de presentación del medicamento o, incluso, la adulteración del producto .
La intoxicación por paracetamol produce un cuadro clínico dominado ante todo por el desarrollo de una insuficiencia hepática por necrosis. Este cuadro puede ser dividido en cuatro etapas clínicas bien diferenciadas según el intervalo de tiempo que transcurre desde el momento de ingestión 3 :
1. El estadio I es generalmente un periodo latente. Se considera entre las 0 y 24 horas tras la ingestión. Los enfermos suelen encontrarse completamente asintomáticos pero también es habitual la aparición de náuseas, vómitos y malestar general, que pueden acompañarse de palidez y sudoración. Además, puede comenzar a existir un indicador sensible del comienzo de lesión hepática como son los niveles de gamma-glutamiltranspeptidasa. Otros estudios de laboratorio aún permanecerán en sus niveles normales. Se han descrito en este periodo la aparición de coma y acidosis metabólica, pero estos hallazgos son infrecuentes y se pueden encontrar otras causas que expliquen su desarrollo ; esto sólo puede ser atribuido a ingestión de paracetamol cuando los niveles en sangre estén muy elevados y se hallan descartado otras causas. No existe, de todas formas, correlación alguna entre la aparición de síntomas menores en un principio y el desarrollo posterior de una mayor o menor lesión hepática, sino más bien parece un proceso idiosincrásico.
2. Los síntomas durante el estadio II (entre las 24 y 48 horas post-ingestión) suponen el comienzo de la hepatotoxicidad, son típicos de hepatitis e incluyen dolor en hipocondrio derecho, náuseas, cansancio y malestar general. En la exploración física a menudo se palpa hepatomegalia. La elevación de las transaminasas comienza entre las 24 y 36 horas, pero en algunos casos puede ocurrir a las 16 horas o antes. En los estudios de laboratorio la bilirrubina y el tiempo de protrombina son normales o se encuentran ligeramente elevados.
Marcadas elevaciones de niveles de transaminasas, mayores de 1000 UI/L en las primeras 24 horas, o una bilirrubina o un tiempo de protrombina en las primeras 36 horas sugieren que el tiempo de ingestión es previo al mencionado.
Las complicaciones se relacionan directamente con el grado de disfunción hepática, y pueden aparecer hipoglucemia, encefalopatía hepática, alteraciones de la coagulación o acidosis, aunque estas alteraciones son propias de la fase III ; estos problemas no suelen aparecer en las primeras 48 horas, y el fallecimiento del paciente en la fase II es raro. Puede aumentar la uremia, pero en presencia de fracaso hepático los valores pueden ser normales, por disminución de la síntesis. Puede aparecer también fallo renal, aunque suele ser posterior a la aparición de la hepatopatía.
3. El estadio III es la fase de mayor lesión hepática. Comprende el tiempo transcurrido entre las 48 y 96 horas tras la ingesta. Los marcadores de fallo hepático se hacen más evidentes. Sin embargo, cuando el tratamiento ha sido exitoso el pico de transaminasas puede ocurrir antes. El fallecimiento ocurre de tres a siete días tras la ingestión y se produce por alteraciones metabólicas intratables, complicaciones secundarias como edema cerebral y arritmias, o hemorragia por coagulopatía, a lo que se puede sumar fracaso renal agudo. El fracaso renal anúrico u oligúrico suele deberse a necrosis tubular aguda y con frecuencia se acompaña de dolor en flancos. Aunque el fallo renal sea severo, éste también es casi siempre reversible. La gran mayoría de pacientes se recuperará completamente.
4. Durante el estadio IV el hígado se regenera si suficientes hepatocitos permanecen viables y el paciente sobrevive. Comprende el periodo entre el cuarto día y las 2 semanas. La recuperación es a menudo completa en 5-6 días en pacientes poco afectados, pero si la toxicidad ha sido importante, la recuperación se prolonga dos semanas o más. Existen, sin embargo, pacientes en los cuales persisten de forma crónica algunas alteraciones hepáticas.
1. 4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
En la mayoría de los casos el propio paciente acude a un servicio de Urgencias, dando a conocer cuál o cuáles son los fármacos consumidos, e indicando la cantidad y el momento de ingestión..
Para comenzar un tratamiento se debe tomar como punto guía el nomograma adaptado de Rumack por tanto, se deben tomar determinaciones de niveles de acetaminofeno en plasma y comenzar el tratamiento oportuno antidótico, a partir de las cuatro horas tras la ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima de la línea del nomograma : éstos son 150 mg/L a las 4 horas, y 30 mg/L a las 12 horas. Evidentemente la determinación del riesgo de toxicidad no sólo depende de los niveles plasmáticos, sino también de otros factores imposible de conocer como son el estado y regeneración del glutation de esa persona, la actividad del citocromo P450 y de la formación de NAPBQ.
En caso de duda acerca del momento de la intoxicación, siempre se debe colocar, para su aplicación en el nomograma, el valor del nivel plasmático lo más retrasado posible, de forma que ésta será una actitud en la que se comenzará tratamiento con el antídoto con más probabilidad.
La determinación seriada de niveles plasmáticos puede ayudar también a determinar aproximadamente en qué momento post-ingestión nos encontramos. En caso de que el paciente haya superado el pico plasmático y los niveles estén descendiendo esto significa que hay que comenzar el tratamiento lo más rápidamente posible , sobre todo cuando el paciente ha tomado un producto de mayor vida media, debiendo entonces alargar la pauta de tratamiento .
Pero la línea de tratamiento habitual puede modificarse. En pacientes alcohólicos puede existir riesgo con concentraciones menores de paracetamol, pues tanto el glutation hepático como plasmático se encuentra en niveles menores, produciendo además nefrotoxicidad en un gran número de pacientes con concentraciones plasmáticas superiores a 200 mg/L . En este tipo de enfermo el nomograma bajará hasta 100 mg/L a las 4 horas y 15 mg/L a las 15 horas. Además puede existir mayor predisposición a la toxicidad si existe otra agresión hepática, ya sea viral, tóxica o farmacológica.
En pacientes que toman fármacos inductores del citocromo P450 , como pueden ser los anticonvulsivantes, isoniacida, griseofulvina, tolbutamida e hipnótico-sedantes, puede existir un riesgo mayor de lesión hepática , por lo que se recomienda comenzar tratamiento con concentraciones plasmáticas a partir de 100 mg/L 10 .
En pacientes con desórdenes metabólicos (malnutridos, anorexia nerviosa,..), el acúmulo de glutation se depleciona y se han publicado casos de lesión hepática tras ingerir dosis discretas de paracetamol o después de múltiples dosis importantes . También se debe comenzar tratamiento a partir de la línea 100 del nomograma a las 4 horas .
También existen casos de lesión hepática después de múltiples sobredosis, mientras una sola dosis igual no produce lesión . En estos casos, la línea de tratamiento del nomograma no es apropiada y se debe considerar el tratamiento independientemente de la concentración.
En los enfermos que desarrollan lesión hepática severa deben tenerse en cuenta diversos factores pronósticos :
1. Alteraciones de la coagulación. Desde finales de la década de los 80 se ha descrito la importancia del alargamiento del tiempo de protrombina . Harrison y col. indican que un pico de tiempo de protrombina mayor de 180 en los cuatro primeros días post-ingestión sólo implica un 8 % de supervivencia, frente al 80 % de aquellos que no llegan a un tiempo mayor de 90.
2. Alteración del estado ácido-base. En aquellos enfermos con intoxicación severa el pH después de las 24 horas tras la sobredosis se relaciona con la supervivencia, apareciendo sólo un 15 % de supervivencia si el pH es menor de 7.30 .
3. Creatinina plasmática. La supervivencia cuando los valores son menores de 100 micromoles/L es del 65 %, bajando al 23 % cuando los niveles superan los 300 micromoles/L. Cuando se encuentran entre 100 y 300 la supervivencia se queda en el 40 % 28 .
4. Hipofosfatemia y fosfaturia . Tanto si existe lesión hepática como si no la hay, Jones observa que en la intoxicación por paracetamol se produce hipofosfatemia , de forma que este descenso de nivel se correlaciona con otros índices de severidad del envenenamiento por acetaminofeno.
5. Bilirrubina sérica. El pico plasmático se correlaciona con la supervivencia, ya que se asocia a fracaso hepático, como el edema cerebral y la hipotensión 32 . 6. Edad y grado de encefalopatía al ingreso. Como es de esperar los pacientes jóvenes tienen mayor supervivencia que los ancianos. El grado de encefalopatía, además, se correlaciona con el grado de lesión hepática, y la mortalidad aumenta al 76 % en pacientes con grado IV 32 .
7. Hipoglucemia. Es reflejo de un severo fallo hepático.
La hepatotoxicidad severa se ha definido como el ascenso de transaminasas mayor de 1000 U/L, y se presenta en mayor porcentaje de enfermos conforme éstos presentan mayor nivel pico sanguíneo, dependiendo también la mortalidad del tiempo de comienzo de infusión de N-acetilcisteina (NAC), siendo la muerte una complicación poco frecuente, sobre todo en pacientes que han recibido pautas de NAC oral o intravenoso.
En conjunto, la mortalidad global no supera el 2 %, aunque puede alcanzar el 47 % si ocurre fallo hepático.
1. 5. TRATAMIENTO
Inicialmente la toxicidad por acetaminofeno fue tratada con medidas de soporte solamente, pero a medida que aumentó la experiencia se probaron otras técnicas, como diuresis forzada, hemodiálisis y hemoperfusión con carbón, sin obtener beneficio. Incluso se llegó a abogar a favor de corticoides y antihistamínicos, sin resultado positivo. El BAL tampoco aportó resultados positivos y la penicilamina probablemente contribuyó a la nefrotoxicidad 4 .
De esta forma se llegó a la publicación en 1974 de artículos que indicaban sustancias regeneradoras del glutation (donantes de grupos sulfidrilo), como la L-cisteina, L-metionina, cisteamina y la N-acetilcisteina (NAC). En años posteriores se demostraría su utilidad clínica.
Los primeros pasos a dar en este tipo de enfermos es el tratamiento general de las intoxicaciones, ya ilustradas convenientemente al comienzo del capítulo de intoxicaciones. El lavado gástrico produce, según algunos estudios, un descenso medio del 39 % de la concentración de paracetamol en plasma 28 . El tratamiento con jarabe de ipecacuana produce una disminución demostrada en el área que queda bajo la curva del nomograma ; pero lo que parece mejor es el tratamiento con carbón activado, que reduce una media de 52 % la curva de concentración de paracetamol, siempre que se administre dentro de la primera hora post-ingesta. La indicación del carbón activado puede entrar en conflicto con la indicación de NAC oral. En España se preconiza el uso de NAC intravenoso (iv) actualmente, por lo que este problema se encuentra solucionado.
También se pueden utilizar catárticos y medidas de soporte como el mantenimiento del balance hídrico y electrolítico, administración de plasma si el tiempo de protrombina se alarga, y la administración de suero glucosado en importantes concentraciones si existe hipoglucemia. Deben evitarse asimismo los fármacos potencialmente hepatotóxicos. Además se debe ofrecer al enfermo el apoyo hemodinámico (fármacos vasopresores) necesario, y protección de vía aérea y conexión a ventilación mecánica si aparece insuficiencia respiratoria de cualquier causa o alteración del nivel de conciencia. Esto conduce a considerar que, en caso de que exista alguna probabilidad de toxicidad hepática el enfermo debe ser cuidadosamente monitorizado (constantes habituales, función renal, hepática y nivel de conciencia) en una unidad de cuidados intensivos.
Sin embargo, el tratamiento que desde hace unos 20 años ha mejorado la supervivencia en mayor cuantía ha sido el antídoto por excelencia : la NAC., cuyo efecto reside, sobre todo, en la posibilidad de regeneración del glutation.
Otro medicamento con este poder es la metionina. El mejor estudio sobre NAC ha sido un multicéntrico realizado en EEUU , concebido como un programa nacional, realizado entre 1976 y 1985. 4, 23. No se pudo incluir un grupo control porque ya fue considerado no ético. Por tanto se realizó como un ensayo abierto, entrando en el mismo todos los pacientes mayores de 12 años con historia confirmada o sospecha de ingestión aguda de 7.5 g. o más de paracetamol, y que había recibido una dosis inicial de NAC en las 24 horas siguientes a la ingestión, siguiendo o no el protocolo completo de 72 horas de NAC oral, tras una dosis de carga de 140 mg/Kg y un mantenimiento de 70 mg/Kg/4 horas de mantenimiento. El tratamiento se suspendía si aparecía encefalopatía hepática, pero no hay evidencia de que la NAC sea perjudicial en este caso. En este estudio se demostró la disminución en la mortalidad como resultado del tratamiento con NAC, que existía un menor daño o menor alteración de la función hepática en aquellos tratados con NAC, respecto de lo que cabría esperar si no se diese antídoto específico. Se valoró también el efecto del tiempo transcurrido entre la sobredosis y el inicio del tratamiento llegando a la conclusión de que la eficacia era mucho mayor si se empezaba en las ocho primeras horas.
Por tanto, la indicación de NAC se debe hacer lo más precoz posible 23, existiendo una disminución de la capacidad terapéutica a medida que la indicación se retrasa.
Los mecanismos de acción de la NAC incluyen tras su administración la repleción primaria mitocondrial y citosólica de los niveles de glutation deplecionados. Puede reparar la lesión oxidativa causada por la NAPBQ. Además, cuando se administra muchas tiempo después de la sobredosis, la NAC puede proteger de la lesión hepática por su acción sobre los neutrófilos y por restaurar el flujo de la microcirculación. Esto sugiere que la NAC es una droga con propiedades inotrópicas y un potente vasodilatador .
Existen varias pautas de tratamiento con NAC, una oral y 2 intravenosas 23. En estos estudios , que incluyen el Multicéntrico de EEUU, sólo se incluyen pacientes cuyo tratamiento comienza en las primeras 24 horas. Posteriormente las tres pautas son comparadas entre sí 28 . La indicación de NAC oral puede entrar en conflicto con la indicación concomitante de carbón activado ; algunos autores americanos preconizan la indicación precoz de carbón activado (en las primeras 4 horas), pues la indicación de NAC sigue siendo efectiva 8 horas tras la ingesta, comenzando después la pauta de antídoto por vía oral. Sin embargo también se ha comprobado que los pacientes no reciben un máximo beneficio , pues el vómito se induce con mayor facilidad con antídoto vía oral ; por eso se postula cada vez más el tratamiento intravenoso, hasta el punto de ser, actualmente, el tratamiento de elección.
Las pautas de tratamiento a elegir son :
Vía oral : dosis inicial de carga de 140 mg/Kg, seguida de 70 mg/Kg cada 4 horas un total de 17 dosis . En total 72 horas y 1330 mg/Kg 23 .
Vía intravenosa : dosis inicial de 150 mg/Kg en 15 minutos. Posteriormente, 50 mg/Kg en 4 horas y, por último, 100 mg/Kg en 16 horas. En total, 20 horas y 15 minutos y, 300 mg/Kg 38 .
Vía intravenosa : dosis inicial de 140 mg/Kg en una hora. Cuatro horas después se inician 12 dosis de mantenimiento de 70 mg/Kg en una hora cada 4 horas. En total 980 mg/Kg en 48 horas 39 .
Cuando el tratamiento se comienza antes de las 10 horas después de la sobredosis, la probabilidad de fallecimiento es mínima, apareciendo lesión hepática grave (transaminasas en niveles superiores a 1000 UI/L) entre el 1-13 % de los pacientes. En los enfermos tratados entre las 10 y 24 horas tras la sobredosis se desarrolla lesión hepática grave entre el 26.4 y el 63 % y entre el 1.1 y el 7.4 % fallecen. Además se observan incrementos significativos de AST conforme se retrasa el comienzo del tratamiento . Sin embargo no existen claros indicios de mejoría si la pauta de tratamiento comienza tras 24 horas después de la sobredosis 36 .
También se sugiere incluso que las pautas de NAC oral 72 horas y NAC iv 48 horas son mejores que las pautas más cortas, aunque esto debe ser demostrado en estudios sin sesgos, específicamente diseñados para ello.
Se ha demostrado asimismo 42 que la NAC puede ser beneficiosa en el fallo hepático fulminante inducido por sobredosis de paracetamol, descubriendo diferencias en la mortalidad de los pacientes, a favor de aquellos que recibieron el antídoto.
La NAC iv, por otra parte, tiene sus efectos adversos, acaparando desde simples reacciones locales a cuadros anafilácticos (muy poco frecuentes), siendo éstos últimos más probables en la primera hora de tratamiento durante la fase de tratamiento de cebado (dosis de carga). Otros efectos adversos descritos, y que afectan de forma idiosincrásica a los enfermos son náuseas, flush, urticaria y prurito como los más comunes. Otros de mayor importancia son angioedema, broncoconstricción, SDRA, hipo e hipertensión, siendo estos muy raros 28 .
Por último, las indicaciones de tratamiento con NAC son fáciles de interpretar : se debe instaurar el tratamiento siempre que exista la menor duda de intoxicación por paracetamol con una dosis mayor de 7.5 g en un adulto o 150 mg/Kg en el niño. Algunos autores preconizan incluso persistir en el tratamiento iv más allá de 48 horas cuando la lesión hepática está instaurada 39, 43 .
A pesar de tener un grado de adsorción importante al carbón activado, el tratamiento de estos pacientes con hemoperfusión ha sido desplazado por el enorme valor de la NAC en el tratamiento de la intoxicación por paracetamol, y probablemente, además, no juegue un papel importante evitando el desarrollo de fracaso hepático fulminante .
Otra posibilidad terapéutica a valorar sería el transplante hepático ; por supuesto, los enfermos candidatos a este tratamiento serían los más graves, pero con ciertos reparos. Existe algún país, como Dinamarca, donde se ha desarrollado un Programa Nacional de Transplante Hepático en pacientes que desarrollan fallo fulminante tras intoxicación aguda por acetaminofén, pero no ha demostrado eficacia en cuanto al descenso de mortalidad en dichos enfermos.
Sin embargo existen algunas publicaciones, que demuestran una mejoría de la supervivencia en pacientes transplantados tras fallo hepático fulminante . - Las indicaciones de transplante en estos enfermos son cuatro principalmente : pH menor de 7,30, tiempo de protrombina mayor de 100 segundos, creatinina sérica mayor de 300 microg/l (3 mg/dl) y encefalopatía hepática grado III ó mayor. - Las contraindicaciones son el edema cerebral con hipertensión endocraneal (mayor de 25 mm Hg), fallo hemodinámico con shock refractario al tratamiento con fármacos vasopresores e inotrópicos, sepsis y pancreatitis. Existe asimismo una contraindicación psiquiátrica en enfermos con historia clínica de repetidos intentos de suicidio por este u otros métodos.
1. 6. CASOS ESPECIALES: EMBARAZADAS Y NIÑOS
1.6.1. Mujer embarazada. 3 .
La sobredosis produce un aumento de la morbimortalidad en feto y madre. La NAC es hepatoprotectora en la madre, y no hay evidencia de que sea perjudicial para el feto, por lo que se aconseja completar la pauta habitual de NAC en la madre.
1.6.2. Pacientes pediátricos. 4 .
En la intoxicación de niños menores de 9-12 años se ha demostrado una menor hepatotoxicidad para niveles altos de paracetamol (excepto en el recién nacido). Aunque se sabe que la predominancia de metabolitos cambia de sulfato a glucurónido entre los 9 y 12 años de edad, la relación de esto con la hepatotoxicidad no está clara. Además, se sabe que fármacos metabolizados por el sistema del citocromo P450 como la fenitoína y la isoniacida presentan una vida media más corta en el niño. También presentan respuesta terapéutica a más bajos niveles de paracetamol en plasma (7 microg/ml frente a 20 en el adulto), lo cual es difícil de explicar. La emesis es un factor favorecedor, pues los niños tienden al vómito más precozmente que el adulto en el curso de la intoxicación, lo cual disminuye el riesgo de hepatotoxicidad. En suma, todos estos factores provocan que los niños menores de 12 años tengan una incidencia de hepatotoxicidad cinco veces menor que el adulto.
2. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS
2. 1. INTRODUCCION
El ácido acetil salicílico (AAS) continua siendo el analgésico antiinflamatorio y antipirético más usado a pesar de la aparición de nuevos fármacos siendo por dicho motivo por lo que se impone como modelo de intoxicación en este capítulo. En su uso crónico no produce tolerancia ni adicción. Posee efectos analgésicos, antipiréticos, neurológicos, respiratorios, sobre el equilibrio ácido-base, cardiovasculares, gastrointestinales, hepáticos, renales (uricosúricos), sobre la sangre y el metabolismo del tejido conectivo y endocrinos.
Presenta absorción rápida vía oral con valor pico máximo en plasma tras dos horas de la ingesta. ; se distribuye por casi todos los tejidos del organismo ; son excretados vía renal principalmente, dependiendo de la dosis y el pH urinario (como salicilato libre), viéndose favorecido por un pH alcalino. Los preparados más usados son el salicilato de sodio y el AAS. Otros son el salsalato, la salicilamida, el diflunisal, el salicilato de metilo y el ácido salicílico. El AAS es un ácido débil con un pKa 3,5 que, tras su absorción, se hidroliza rápidamente dando ácido salicílico, que en su mayor parte se encuentra en forma ionizada (99%). Su volumen de distribución es bajo, 0,15 l/Kg, y no es constante, pues depende de los niveles sanguíneos del fármaco, de la albuminemia y la existencia de otras drogas que se unen a la albúmina, pudiendo aumentar su volumen de distribución hasta más de 0,6 l/Kg. Los salicilatos se unen ampliamente a dos receptores de la albúmina ; uno se satura rápidamente y otro, de menor afinidad, se satura con mayor concentración plasmática. En el hígado sufren biotransformación resultando tres productos principales : ácido salicilúrico (conjugado con glicina), el glucurónido fenólico y el acil glucurónido, excretándose de esta forma junto a un 10% como ácido salicílico libre. Además una pequeña fracción se oxida a ácido gentísico que, al conjugarse con glicina, forma ácido gentisúrico.
Se elimina principalmente vía renal, dependiendo la excreción de salicilato libre de la dosis y el pH urinario y, aumentando con la dosis hasta que se saturan las vías de metabolización, por lo que pasa de una cinética de orden 1 (eliminación proporcional al nivel sérico) a una cinética de orden 0 (constante) ; un pH alcalino favorece también la eliminación, pues disminuye la reabsorción pasiva en túbulo distal porque aumenta la fracción ionizada del metabolito y difunde menos. Por tanto, la vida media varía entre 2 y 40 horas conforme aumenta la dosis de salicilato ingerido hasta la sobredosis aguda. Asimismo, un aumento de la diuresis aumenta también la eliminación, por aumento del filtrado glomerular.
Por otra parte, se conoce que atraviesan la placenta y pasan a leche materna, pero cruzan lentamente la barrera hematoencefálica (BHE). Tanto en el feto como en enfermos hepáticos o renales, así como ancianos, hay un enlentecimiento de la excreción por su menor eliminación o la inmadurez de sus sistemas metabólicos 2, 4 .
2. 2. TIPOS DE INTOXICACION
Congénita : por atravesar fácilmente la placenta, provocando tras el nacimiento niveles séricos elevados, hiperventilación y vómitos.
Sobredosis terapéutica, bien intencionada, pero equivocada.
Intoxicación accidental : sobre todo en edades entre 1 y 4 años. Cada vez se observa menos frecuentemente, por su presentación, cada vez más segura, y su menor uso, por su asociación al síndrome de Reye.
Intoxicación no accidental : es una forma de maltrato al niño.
Autointoxicación : con fines suicidas, sobre todo en pacientes depresivos.
2. 3. CLINICA
- Salicilismo : los síntomas más frecuentemente asociados a la intoxicación por salicilatos son numerosos : temblor, sudoración profusa y enrojecimiento, extremidades calientes, cierto grado de hipoacusia, hiperventilación y náuseas y vómitos, por posible efecto directo gastrointestinal. Los mecanismos de producción de estos síntomas están discutidos, aunque la hiperpirexia se atribuye a un desacople de la fosforilación oxidativa. Otros hallazgos más infrecuentes son coma, hipoglucemia, hipopotasemia, retención de líquidos, edema pulmonar, SDRA, edema cerebral y fallo renal .
- Trastornos ácido-base : todos los pacientes con intoxicación por salicilatos presentan dos componentes : 1) por hiperventilación se produce alcalosis respiratoria ; 2) por el desacople en la fosforilación oxidativa se produce metabolismo anaerobio con resultado de acidosis metabólica (con anión GAP aumentado). Sin embargo, uno de los dos componentes tiende a predominar, siendo la edad del enfermo el factor más importante : en niños menores de cuatro años parece predominar el componente metabólico (acidemia) ; por el contrario, en niños mayores y adultos tiende a predominar el componente respiratorio (alcalemia). Otras veces no ocurre así, incluso ni siquiera se cumple habitualmente la secuencia ordenada postulada siempre, primero alcalosis y posteriormente acidosis, sino que puede aparecer acidemia directamente . Se ha propuesto además que los casos fatales presentan una presión parcial de CO2más alta, aunque no llega a ser estadísticamente significativa la diferencia, en contraposición a los estudios de Gabow 48 .
- Efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) 4: la toxicidad del SNC se asocia con la aparición de acidemia ; por tanto, la aparición de un nivel de conciencia disminuido es más frecuente en niños. Esto se puede explicar porque, parece que en presencia de una atmósfera de acidemia se favorece el paso de salicilatos hacia el espacio intracelular, sobre todo en el cerebro, y esto se debe al estado no polar de las moléculas del fármaco en dicho ambiente. Pero también se han observado casos de disminución del nivel de conciencia en enfermos alcalémicos, aunque siempre en presencia de concentraciones muy altas de salicilatos en plasma. Las convulsiones y el edema cerebral aparecen de forma muy infrecuente.
- Retención de líquidos, edema pulmonar y fracaso renal agudo 4 : en los enfermos intoxicados por salicilatos existe un grado de deshidratación variable, debido a la hiperventilación, los vómitos y el sudor ; sin embargo, el balance hídrico positivo que se encuentra en estos enfermos es mayor del que cabría esperar, y la insuficiencia respiratoria puede estar presente antes de comenzar la sobrecarga hídrica terapéutica y forzar diuresis. Esto se debe a una retención de líquidos, cuyo mecanismo no es bien conocido. El edema pulmonar encontrado no es atribuible en gran número de casos a una causa cardiogénica ni sobrecarga de líquidos, pues aparecen con presiones capilares pulmonares normales ; la causa es un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, bien por efecto tóxico directo, o como efecto de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Esta alteración de la permeabilidad vascular se asocia con la acidemia (con anión GAP elevado), disminución del nivel de conciencia y el hecho de tener antecedentes de tabaquismo y tratamiento crónico con otros fármacos. Por otro lado, también puede aparecer oliguria, aunque raramente por alteración glomerular o necrosis tubular aguda, sino más frecuentemente debido a la deshidratación (fracaso prerrenal). De todas formas es conocido que, simplemente con dosis terapéuticas de AAS, se han observado modificaciones significativas de la función renal (glomerular y tubular), con sedimento urinario alterado .
- Púrpura : pueden aparecer hemorragias subconjuntivales así como petequias, más frecuentes en párpados, y que no suelen afectar tronco ni extremidades. Estos hallazgos no tienen ningún valor pronóstico.
- Fiebre : es más frecuente en niños, y parece deberse a desacople en la fosforilación oxidativa. La hipertermia en el adulto suele indicar un pronóstico sombrío. Se debe diferenciar de la hipertermia debida a la propia enfermedad por la que se prescribe el salicilato, y de aquella producida por otros fármacos consumidos simultáneamente, como neurolépticos (hipertermia maligna).
- Alteraciones electrolíticas : se puede encontrar con relativa frecuencia hipocalcemia e hipokalemia, con alteraciones en el ECG y neuromusculares . No se conoce el mecanismo de producción de estas anomalías.
- Hipoprotrombinemia y hemorragia gastrointestinal : son infrecuentes.
- Perforación gástrica.
- Parada cardiaca sin previo aviso, en casos graves, tras presentar convulsiones o arritmias.
Existe descrito un caso de infarto cerebral, aunque podría deberse a un hallazgo casual en el contexto de una intoxicación por salicilatos .
2. 4. DIAGNOSTICO
No suele ofrecer dificultad, pues es raro encontrar pacientes intoxicados con disminución del nivel de conciencia, y éstos suelen confesar el consumo del tóxico. Otras veces, en intoxicaciones accidentales en niños, intoxicación crónica terapéutica, o cuando asocian otros fármacos, depresores del SNC, no hay más remedio que basarse, en principio, en un diagnóstico de sospecha clínico, basado en los datos expuestos en el anterior apartado (2.3.) con el consiguiente retraso diagnóstico, y aumento de la morbimortalidad.
Los datos de laboratorio necesarios son un hemograma y bioquímica completos, incluyendo osmolaridad sérica, calcio, CPK (rabdomiolisis), niveles de salicilatos y paracetamol, gasometría arterial y coagulación ; generalmente tanto la coagulación como el recuento plaquetario no se afectan. Pedir además sedimento de orina, ECG (por las alteraciones electrolíticas), Rx Tórax (SDRA) y tacto rectal (hemorragia digestiva). Si existe disminución del nivel de conciencia, se debe analizar el LCR.
Pero lo que da el diagnóstico de certeza es la determinación de niveles de salicilatos en plasma, mediante test específicos :
de forma cualitativa ; existen varias técnicas, como el método colorimétrico .
de forma cuantitativa ; mediante test realizado por cromatografía líquida de alta resolución.
Los niveles aceptados de salicilatos, generalmente como asociados a toxicidad clínica son 30 mg/dl.
2. 5. CRITERIOS DE GRAVEDAD
No es frecuente encontrar casos de intoxicación grave por salicilatos (mayor de 70 mg/dl). La mortalidad global de las intoxicaciones por salicilatos es realmente baja 47 y se asocia con la edad mayor de 70 años, aparición de coma, hipertermia, edema pulmonar y acidemia 54 .
Sin embargo, no hay consenso sobre los factores más fiables en el pronóstico de gravedad. ¿ Es la situación clínica o el nivel sérico de salicilatos ?
Realmente hay que tener en cuenta ambos factores, aunque tenga mayor importancia, quizá, la valoración del estado clínico.
Los datos aportados durante los años 60, tras la configuración del nomograma de Done gozaron de gran popularidad ; éste, intenta correlacionar el tiempo transcurrido desde la ingestión, con los niveles del tóxico para predecir cuáles serán los enfermos asintomáticos y los, leve, moderada y severamente intoxicados. Los datos indican que el uso del nomograma puede tener valor en niños pequeños, y en adultos, tras las primeras 6 horas de ingestión aunque otros estudios revelan que tiende a exagerar la gravedad a los pacientes más afectados 55 , por lo que la utilidad del nomograma se encuentra en entredicho.
2. 6. TRATAMIENTO
Por desgracia no existe un tratamiento específico, antidótico, para la intoxicación aguda por salicilatos. Por tanto el tratamiento se basará en las distintas medidas generales de las intoxicaciones, con algunos puntos importantes que reseñar. De la misma manera, debe tenerse en cuenta la necesidad de un tratamiento de soporte en aquellos enfermos más afectados (gravedad moderada o severa). En caso de precisarlo, debe de aislarse vía aérea y comenzar ventilación mecánica en enfermos en coma, shock o distress respiratorio del adulto. Si la hipotensión es rebelde tras tratamiento con fluidos se debe comenzar tratamiento con fármacos vasopresores. En caso de aparecer hipertermia se deben usar medios físicos contundentes para su control. Si existe tetania se debe normalizar la calcemia. Asimismo, se debe tratar con énfasis la aparición de hipokalemia. En caso de existir hipoprotrombinemia se debe administrar vitamina K. Si, por último, el paciente presenta crisis convulsivas se puede comenzar pauta con benzodiacepinas, fenitoína o barbitúricos El tratamiento en sí, de la intoxicación, puede dividirse en dos componentes :
2. 6. 1. Disminución de la absorción del tóxico.
- Lavado de la piel y retirar ropas en caso (poco frecuente) de intoxicación percutánea.
- Lavado gástrico : se debe realizar en todos los pacientes siempre que no hayan transcurrido más de 8 horas, incluso hasta 12 horas si son preparados de protección entérica. No se deben utilizar, por el contrario, álcalis para diluir el fármaco. También se puede emplear, sobre todo en el medio extrahospitalario, el jarabe de ipecacuana.
- Carbón activado : se debe realizar tratamiento adsorbente en todos los enfermos, a las dosis habituales. Es preferible realizarlo dentro de las dos primeras post-ingestión, sin embargo puede administrarse más tardíamente e incluso, se postula que en infecciones moderadas y severas puede administrarse varias dosis repetidas de carbón activado, pues parece aumentar la eliminación .
2. 6. 2. Aumento de la eliminación del tóxico.
- Catárticos : sobre todo se indican en pacientes con intoxicación moderada y severa, pero se aconseja su uso también en intoxicaciones leves.
- Diuresis forzada alcalina con bicarbonato sódico. El fundamento de la alcalinización del medio interno y la orina es conseguir una mayor fracción ionizada del fármaco, por lo que éste difundirá menos hacia el espacio intracelular y en el túbulo renal tenderá a no ser reabsorbido. Por otro lado, el hecho de provocar un aumento de la diuresis también provocará un aumento de la filtración glomerular y, por lo tanto, de la eliminación del tóxico. Sin embargo, la sobrecarga hídrica puede suponer un importante trastorno para pacientes vulnerables (sobre todo ancianos y cardiópatas), pudiendo favorecer el edema de pulmón y cerebral, y la hipocalcemia, antes de comenzar a forzar diuresis con fármacos como furosemida. También se pueden producir alteraciones electrolíticas cono hipokalemia, aumentando el riesgo de arritmias cardiacas. Se debe tener en cuenta que los pacientes suelen acusar un grado variable de deshidratación, por lo que suelen realizar un balance hídrico positivo en principio (entre 2 y 4 litros), antes de comenzar una diuresis importante. Aunque existen recomendaciones para conseguir diuresis mayores de 500 ml/h esto puede resultar peligroso, y parece ser suficiente conseguir 2-3 ml/Kg/h, siempre intentando un balance hídrico equilibrado, utilizando diuréticos de asa (furosemida) si fuese necesario. Este tratamiento se debe combinar con alcalinización urinaria, aunque en caso de contraindicación de sobrecarga hídrica se puede realizar diuresis alcalina, sin sobrecarga hídrica, que sería el método de elección en ancianos, cardiópatas o con edema de pulmón. El tratamiento completo se indica en adultos con niveles de salicilatos mayor de 50 mg/dl o, en el caso de los niños, más de 35 mg/dl, por su mayor tendencia a la acidemia, que presenten alteración del nivel de conciencia, fallo respiratorio, cardiaco o renal 47 . El objetivo es conseguir un pH urinario entre 7.5 y 8, sin que el pH plasmático no supere 7.5, pues niveles superiores dificultan la liberación de oxígeno hacia los tejidos.. Para ello se administra un bolo de bicarbonato sódico 1-2 meq/Kg, seguido de una perfusión de 500 ml de suero glucosado al 5 % con 1-2 meq/Kg de bicarbonato sódico a 100-200 ml/h durante 4-6 horas. Se contraindica el uso de acetazolamida, porque puede provocar acidosis metabólica .
- Técnicas de diálisis : indicadas por las características de la cinética de los salicilatos. La diálisis peritoneal es poco efectiva, y la hemoperfusión con carbón es tan efectiva como la hemodiálisis, sólo que no permite un adecuado control hidroelectrolítico, por lo que la mejor técnica es ésta última. Se indica en enfermos con niveles séricos de salicilatos de 160 mg/dl, o de 130 mg/dl tras 6 horas de la ingesta 57 , independientemente de la clínica que presente, aunque normalmente es necesario realizarla con niveles menores de 80 e, incluso, 50 mg/dl si asocian mala respuesta clínica, o bien, no responden ante otras pautas (diuresis forzada alcalina). La hemodiálisis es fundamental en pacientes que presentan SDRA, fallo renal oligúrico y acidosis sin respuesta a otros tratamientos.
Se postula el tratamiento con glicina oral o N-glicilglicina, con resultados prometedores, aunque se trata de una posibilidad terapéutica en la que la experiencia es aún muy limitada .
3. INTOXICACIÓN POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
3. 1. INTRODUCCION
Al igual que los salicilatos, que también son antiinflamatorios no esteroideos, los AINE son fármacos inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas, por medio de su actuación sobre el enzima ciclooxigenasa.
Por su efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético, son fármacos muy usados en el tratamiento de la artritis y otras afecciones reumáticas. La importancia de estos medicamentos radica en su amplia disponibilidad en el mercado, con el consiguiente aumento de su consumo y, por tanto, una mayor posibilidad de intoxicaciones agudas o crónicas, tanto accidentales como de origen voluntario.
A pesar de la gran variabilidad de preparados, divididos en varios subgrupos según su estructura química, todos ellos, en líneas generales, presentan unas características farmacocinéticas, de toxicidad, presentación clínica y tratamiento comunes, excepto determinadas particularidades, que se tratarán más detenidamente.
Generalmente son rápidamente absorbidos por vía oral en menos de una o dos horas. También existen preparados vía parenteral, como es el caso del ketorolaco. La eliminación se produce vía renal en la mayoría de los casos, aunque algunos preparados pueden sufrir circulación enterohepática, lo que supone su excreción vía fecal.
Los AINE poseen un margen amplio de seguridad en la dosis de uso y, consumidos en dosis importantes suelen producir una toxicidad leve, aunque no se descartan también los casos graves y mortales. A niveles terapéuticos también pueden producir efectos secundarios de relativa importancia, siendo éstos por órganos y aparatos, los siguientes 2, 4, 47 :
Gastrointestinales : náuseas, vómitos, dolor abdominal y hemorragia digestiva.
Hematológicos : discrasias sanguíneas y hemorragias, por alteración de la agregación plaquetaria.
Renales : retención hídrica, de sodio y de potasio, fallo renal por depleción de volumen, nefritis intersticial aguda y necrosis papilar.
Cardiovasculares : congestión secundaria a retención de agua y sodio.
Ginecológicos : disfunción uterina, con sangrado.
Neurológicos : disminución leve del nivel de conciencia, visión borrosa y disfunción cognitiva en ancianos.
Hipersensibilidad : puede ocurrir exacerbación asmática entre el 8 y 20 % de los adultos con pólipos nasales, incluso horas después de la ingestión.
La gravedad de la intoxicación por AINE puede incrementarse cuando se conjugan con otras drogas, como otros AINE, anticoagulantes e hipoglucemiantes orales, sulfamidas, fenitoína, metotrexate, digoxina y litio 2, 4 .
3. 2. SUBGRUPOS DE AINE
Los AINE pueden dividirse en 6 grupos, según su estructura qúimica :
3. 2. 1. Salicilatos
Son objeto de estudio en otro apartado.
3. 2. 2. Pirazolonas
A este grupo pertenecen la fenilbutazona, la aminopirina, antipirina, sulfinpirazona y oxifenbutazona.
El nivel pico plasmático de fenilbutazona (se expone como prototipo de este grupo) se produce dos horas después tras la ingesta del fármaco vía oral. Posteriormente sufre oxidación y conjugación con ácido glucurónico. Su vida media es muy larga, y llega a las 75 horas . Puede producir distintos grados de afectación :
Intoxicación leve : disminución leve del nivel de conciencia, dolor abdominal y náuseas.
Intoxicación moderada : produce trastornos gastrointestinales, hiperventilación, convulsiones (sobre todo en niños), acidosis metabólica, alcalosis respiratoria, alteraciones electrolíticas, hematuria, retención hidrosalina, hipotensión, edema pulmonar, coma y parada cardiorrespiratoria. También se han descrito, incluso de forma idiosincrásica, no dosis dependiente, hipoprotrombinemia, trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplásica.
Intoxicación severa : asociada a ingesta aguda mayor de 4 gramos. Incluso una semana después de la ingestión se han descrito fallo renal (por necrosis papilar) y necrosis hepática . También pueden darse arritmias malignas y shock cardiogénico .
En líneas generales, referido a todos los AINE ; es difícil disponer para el diagnóstico de un laboratorio con capacidad de detección de niveles séricos de AINE, por lo que éste se debe hacer por sospecha e historia clínica.
Se debe realizar un tratamiento agresivo siempre que exista una sospecha de intoxicación. Se debe realizar un tratamiento sintomático y de soporte si es necesario. Asimismo se debe realizar lavado gástrico y administrar dosis repetidas cada 4 horas de carbón activado. También deben darse catárticos. La diuresis alcalina, forzada o no, no tiene valor en la terapia de la intoxicación por fenilbutazona y, aunque la hemoperfusión no está indicada claramente, hay evidencias de mejoría en casos muy severos 64, 66, 67.
3. 2. 3. Derivados del ácido acético
Incluye a la indometacina, sulindac, tolmetín, zomepirac y diclofenac. De menor toxicidad que la fenilbutazona, la indometacina tiene una vida media entre 2 y 11 horas. Sufre circulación enterohepática conjugada con ácido glucurónico, igual que el sulindac.
Produce un cuadro clínico autolimitado generalmente, y suele caracterizarse por síntomas gastrointestinales, tinitus, disminución del nivel de conciencia, trastornos psicóticos y cefalea.
El tratamiento es sintomático y de soporte, pudiendo precisarse fármacos vasopresores y aislamiento de vía aérea, además de las medidas habituales generales : lavado gástrico, carbón activado cada 4 horas y catárticos.
El sulindac produce típicamente diarrea, el zomepirac reacciones anafilácticas y el diclofenac tinitus y alucinaciones auditivas.
3. 2. 4. Derivados del ácido fenilpropiónico
Incluyen al ibuprofeno, fenoprofeno, naproxeno y ketoprofeno.
Producen intoxicaciones con una baja morbimortalidad , incluso en algunos casos su papel tóxico en la clínica no ha podido ser demostrado ; de todas formas, existen casos graves e incluso pueden producir la muerte.
El que goza de una mayor aceptación y es muy usado es el ibuprofeno. Presenta una rápida absorción vía oral, y tiene una vida media entre 2 y 2,5 horas. Se metaboliza en hígado y se elimina vía renal dentro de las primeras 24 horas.
Aproximadamente un 19 % de los enfermos intoxicados desarrollan síntomas 69 . El grado de toxicidad puede relacionarse con los niveles plasmáticos de ibuprofeno, como se expone en el nomograma referido por Court y Volans . Los síntomas más frecuentemente presentados en los casos fatales son el fallo renal o hepático, la hipotensión y coma . Pueden aparecer también síntomas gastrointestinales, depresión del SNC, con letargia, obnubilación, tinitus, nistagmo, diplopia, cefalea, convulsiones 69, rash, hipotensión, bradicardia, apnea, hipotermia e hipoprotrombinemia. La insuficiencia renal puede desarrollarse por necrosis papilar, y puede ser reversible. Se observan también alteraciones hidroelectrolíticas, como hipo e hiperkalemia (que pueden conllevar arritmias cardiacas), hiperpirexia, insuficiencia respiratoria, parada cardiaca y acidosis metabólica con anión GAP aumentado .
La ingestión de más de 100 mg/Kg indica el comienzo de un tratamiento general con jarabe de ipecacuana o lavado gástrico, seguido de carbón activado en dosis repetidas cada 4 horas y un catártico. El resto del tratamiento es sintomático y de soporte : si aparece hipotensión puede precisar aporte de fluidos y fármacos vasopresores como dopamina. Las convulsiones se pueden controlar con diacepam seguido de tratamiento con fenitoína. La atropina puede usarse en la bradicardia. En caso de existir acidosis metabólica severa, con pH < name="3.2.5">3. 2. 5. Derivados del ácido antranílico
Incluyen al ácido mefenámico y el meclofenamato.
No existen datos publicados de sobredosis por meclofenamato, pero puede producir diarrea sanguinolenta (colitis) .
El ácido mefenámico tiene una vida media de 3 horas. Puede no producir síntomas tras la intoxicación y, si aparecen, no relacionarse con la dosis consumida. Pueden aparecer fasciculaciones, diarrea, rash y BUN elevado, incluso una semana después de la ingesta, aunque lo habitual es que ocurra en las primeras 24 horas. También puede producir coma.
La ingestión prolongada a dosis terapéuticas se ha asociado también con anemia hemolítica autoinmune, lo cual ha restringido su uso.
El tratamiento de la intoxicación aguda es sintomático y de soporte. Se deben realizar las medidas generales de terapia de las intoxicaciones.
3.2.6.- Oxicams
El piroxicam tiene una estructura distinta de los otros AINE . Su vida media ronda las 45 horas, y esto se debe a su importante unión a proteínas plasmáticas. Puede causar reacciones de fotosensibilidad a dosis terapéuticas.
Tras la intoxicación puede no aparecer síntomas pero otras veces aparece hemorragia gastrointestinal, excitabilidad, hiperventilación, disfunción hepática y renal, hematuria, proteinuria e hipoprotrombinemia 66 .
El tratamiento es sintomático y de soporte 4.

4. INTOXICACIÓN POR FENACETINA
La fenacetina presenta buena absorción vía oral. El 75-80 % se metaboliza a paracetamol, pero cuando existen anomalías en esta vía metabólica, se produce un aumento de la producción de metabolitos tóxicos, que son metahemoglobinizantes y hemolizantes. Se elimina vía renal.
La sobredosis da lugar a un cuadro completamente distinto al paracetamol. Produce metahemoglobinemia y hemólisis, por su naturaleza oxidante, sobre todo si existe déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. También produce necrosis tubular renal. Se presenta con clínica de cianosis y pérdida de conocimiento, por hipoxia tisular. A veces da lugar a parada cardiaca.
El tratamiento consiste en exanguinotransfusión en casos graves, es decir, cuando existe más del 40 % de metahemoglobina o un hematocrito menor del 25 %. Si es un caso leve basta realizar tratamiento con azul de metileno 10 ml al 1 % en 500 ml de suero glucosado. Si existe fracaso renal se debe intentar mantener la diuresis .
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Capítulo 10. 4. Intoxicación por drogas de abuso

Indice:
1. Introducción 1.1. Definición 1.2. Epidemiología 1.3. Consecuencias sanitarias y sociales 1.4. SIDA e infección por VIH 2. Intoxicación por etanol 2.1. Epidemiología 2.2. Fisiopatología 2.3. Clínica 2.3.1. Crisis convulsivas. 2.3.2. Otras urgencias neurológicas 2.3.3. Síndrome de Abstinencia 2.3.4. Hepatitis aguda alcohólica 2.3.5. Trastornos metabólicos 2.3.6. Hiponatremia 2.3.7. Rabdomiolisis 2.3.8. Infecciones graves 2.3.9. Shoshin-Beriberi 2.4. Tratamiento 2.5. Tratamiento del delirium tremens 3. Intoxicación por opiáceos 3.1. Fisiopatología 3.2. Clínica 3.2.1. Fentanilo 3.2.2. Heroína 3.2.3. Metadona 3.2.4. Naloxona 3.2.5. Propoxifeno 3.2.6. Otros 3.3. Síndrome de abstinencia 3.4. Diagnóstico diferencial 3.5. Tratamiento 4. Intoxicaciones por psicoestimulantes 4.1. Intoxicación por anfetaminas 4.1.1. Fisiopatología 4.1.2. Clases de anfetaminas 4.1.3. Clínica 4.1.4. Tratamiento 4.2. Intoxicación por cocaína 4.2.1. Fisiopatología 4.2.2. Clínica 4.2.3. Diagnóstico diferencial 4.2.4. Tratamiento 5. Intoxicación por alucinógenos 5.1. LSD 5.2. Fenilalquilaminas (Peyote / Mescalina) 5.3. Arilciclohexilaminas (Fenciclidina) 5.4. Cannabinoides (Hachis) 5.5. Datura stramonium 5.6. Hongos alucinógenos 5.6.1. Psilocibina 5.6.2. Acido Iboténico 5.6.3. Muscarina 5.7. Inhalantes 5.8. Drogas de diseño 5.8.1. Derivados anfetamínicos 5.8.2. Derivados opioides 5.8.3. Otras drogas de diseño
1. INTRODUCCIÓN
1.1. DEFINICION
El abuso de drogas ilícitas o bien de otras substancias lícitas, se puede definir como el uso de un producto químico para conseguir un efecto farmacológico deseado en una forma impropia (efectos psíquicos, enteogénico, dependencia, intentos de suicidio), estableciendo a su vez un patrón patológico de uso, deterioro de la actividad social o laboral y una duración mínima del trastorno de por lo menos un mes 1, 2.
El uso compulsivo de estas drogas de abuso viene producido y produce: dependencia psicológica (satisfacción y deseo vehemente de consumir), dependencia fisiológica (síntomas de deprivación) y tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para obtener los efectos deseados).
La intoxicación por drogas, bien de una forma aguda (sobredosis, intoxicación por adulterantes) o crónica, produce problemas físicos y psíquicos que pueden conducir a la muerte o bien a secuelas permanentes (médico-sociales, laborales, etc). Aunque para algunos de los expertos más optimistas, puede que estemos en la fase de declinación de la epidemia de drogas que comenzó hace 30 años 3, por ahora y dentro de unos años va a ser unos de los problemas más acuciantes del país, no solamente por sus costes sanitarios y asistenciales, sino también con su ligazón con los problemas de seguridad ciudadana (crímenes y robos, implicados en un 80% con las drogas), violencia familiar, abuso de menores, delicuencia infantil y juvenil, abandono de la escuela, mendicidad, los llamados "sin hogar", la relación con el SIDA, disminución de la competividad, perdida de horas de trabajo, inseguridad vial, accidentes laborales etc, acarreando una gran carga económica para el individuo y la sociedad.
1.2. EPIDEMIOLOGIA
Presente en la historia de la humanidad desde sus albores, donde medicina, magia y religión eran inseparables 4, el abuso y la dependencia de drogas se ha convertido en las dos últimas décadas en uno de los problemas más importantes de la salud del mundo en general y del occidental especialmente, siendo una epidemia internacional y un grave problema de salud pública:
En EE.UU. el número de drogodependientes que mueren directa o indirectamente por el abuso de drogas se ha elevado treméndamente desde los ochenta. En los años 60, menos del 5% de los americanos habían tenido una experiencia con una droga ilícita, por los años 70 el porcentaje se dobló al 10% y en 1991 se estimaba que el 37.1% de la americanos de 12 o más años (75.4 millones) habían utilizado drogas ilícitas 5. Una estimación de 1988 refiere que unos 28 millones de americanos habían consumido en algún momento drogas ilegales y de ellos 21 millones habían probado cocaína al menos una vez, estando aproximadamente 3.5 millones entre los 18 y 25 años 6. En la pasada década 12 millones de americanos fueron arrestados por posesión o venta de drogas, llenando un 60% de las plazas carcelarias 7. El problema es mucho más grave enfocado en la juventud, pues la mitad de los adolescentes han utilizado una droga ilícita antes de haber acabado su escuela superior, siendo en un 25% de los casos distinta a la marihuana 8.
Las cifras globales son espeluznates, actualmente en EE.UU. de 200 millones de personas mayores de 12 años, hay 170 de consumidores de cafeína, 106 de alcohol, 18 millones de alcohólicos o con problemas relacionados con el alcohol, 50 de nicotina, 12 de marihuana, 3 de cocaína, casi 2 de heroína y aproximadamente 1 millón de diversas drogas enteógenas o alucinógenas y disolventes diversos. Se calcula que mueren aproximadamente 320.000 anualmente a causa del tabaco y 200.000 a consecuencias del alcohol. Existen unas 750.000 detenciones anuales por violación de la ley antidroga, siendo un 75% de ellos por simple posesión 3, 9.
Aproximadamente la mitad de los accidentes mortales de tráfico y de los homicidios están relacionados con el consumo de alcohol y otras drogas. Cada año se producen entre 3 y 6 millones de enfermedades de transmisión sexual entre los adolescentes, favorecidas o relacionadas con el consumo de drogas. La incidencia entre los traumas pequeños y el consumo de droga es desconocida pero puede ser enorme por la influencia de las drogas en la percepción y en el control motor fino. Existe una asociación creciente entre violencia, traumatismos y muertes con el consumo de alcohol, cocaína y marihuana. Entre un 15 a un 30% de los pacientes hospitalizados tienen problemas con el abuso de alcohol o bien sufren las consecuencias desastrosas del hábito tabáquico.
En Europa el consumo de drogas inició su gran escalada en la segunda mitad de los 60, apareciendo unos años después en España y coincidiendo con los ultimos años de la dictadura y la transición política. En aquella época, la droga más utilizada era el cannabis, se usaba fundamentalmente en medios universitarios (actualmente sigue siendo la droga más consumida). También se utilizaban, especialmente en el mundo estudiantil las anfetaminas con fines exclusivamente estimulantes, para aumentar el rendimiento académico. A finales de los años 70 se desarrolló el consumo de la heroína y fue en 1982 cuando se diagnostica el primer caso de SIDA en relación con ADVP. La mortalidad por heroína aumentó en la segunda mitad de la década, en relación probablemente a envejecimiento de la población, al uso de otras drogas asociadas, como benzodiacepinas (flunitrazepam y cloracepato potásico) y cocaína, así como a la irrupción del SIDA.
Actualmente, la heroína es la droga que más consultas motiva a los servicios sanitarios y la que genera mayor morbi-mortalidad. La cocaína se suele consumir de forma esporádica y en pocas ocasiones, por ahora, se utiliza el crack (cocaína base libre), no obstante parece haber un incremento del consumo de esta entre los heroinómanos 10. El número de los consumidores de cocaína continua siendo superior al de los de heroína. No existe aún un mercado negro de crack.
Desde finales de los años 80 hay un descenso de los consumidores problemáticos de heroína, continúa descendiendo el número de fallecimientos relacionados con ella, aunque se mantenga estable en número de muertos por reacción aguda y aumenta la edad media de los consumidores, así como la edad de iniciación (figura 1). Es frecuente con esta droga el policonsumo estando presente la cocaína en un 40%. La proporción de varones es 4 de 5.


Figura 1
Muertes por consumo de drogas
1993 1994 1995
Sobredosis 642 565 567
Ajuste de cuentas 4 8 2
Accidentes 0 3 2
Suicidio 0 3 2
Totales 646 579 573
fig. 1 Memoria Fisical General del estado 1995.

Parece que existe una ligera disminución de los adictos a drogas intravenosas para un desvio a formas de consumo más seguras y así evitar las terribles enfermedades infecciosas (no solo las enfermedades infecto-contagiosas transmisible sino las derivados de la propia contaminación bacteriana de la droga por Candida, Staphylococcus, Aspergillius, Coli 11.
Los derivados del cannabis siguen siendo las drogas ilegales más consumidas y parecen haber aumentado en los últimos tiempos el consumo de algunas drogas alucinógenas como el LSD y algunas drogas de síntesis, afectando a jóvenes de 20-25 años, varones en su mayoría y de diferentes condiciones y niveles sociales y educativos. En cuanto al alcohol, parece disminuir el consumo per capita absoluto, si bien subsisten situaciones de consumo excesivo por parte de los jóvenes, en fiestas, fines de semana, vacaciones, etc 12, 13. En los últimos años se han producido decomisos de MDMA o metilenodioximetilanfetamina (éxtasis) y con menor frecuencia metilenodioxianfetamina o MDA (droga del amor) y metilendioxietilanfetamina (Eva) y derivados de la triptamina fundamentalmente ET o etiltriptamina. El consumo de estas drogas esta asociado a determinadas culturas (ruta del bacalao, macroconciertos, etc) .
Según el último estudio realizado en Andalucía de 1994 14, existen unos 32.000 consumidores de cannabis habituales, aunque esporádicamente lo hayan utilizado muchos más, cifras que tiene tendencia a estabilizarse. 200.000 andaluces habían consumido cocaína en los seis meses anteriores a la realización del estudio y 12.000 la consumen muy regularmente. Esta adicción va en aumento, de estos un 18.9% también usan heroína. Unos 20.000 andaluces son adictos a la heroína, la droga de más alarma social, grupo este que va en descenso. Se esta apreciando un envejecimiento de este grupo. Los inhalables, alucinógenos anfetaminas y las drogas de diseño son de consumo minoritario y esporádico. Estas ultimas las podrían haber consumido en alguna ocasión unos 46.000 . Pueden consumir anfetaminas alrededor de 20.000. Unas 100.000 personas tienen un índice muy alto de policonsumo, mezclando drogas legales e ilegales. Las drogas que mas predisponen al policonsumo son la heroína, las drogas de diseño, la cocaína y los alucinógenos, siendo el grupo más común el formado por la heroína, cocaína y el cannabis 14. Las tres cuartas partes de los toxicómanos son politoxicómanos, existiendo muchas veces un compuesto medicamentoso entre ellos.
En el informe presentado por la Consejería de Asuntos Sociales de Andalucía en Enero de 1997, el 0.2% de los andaluces mayores de 12 años toman drogas sintéticas de 2 a 6 veces por semana y otro 1.1% las consumió al menos una vez en los últimos 30 días. De los consumidores, un 43.4% muestran no querer abandonar la droga. También están aumentado los alucinógenos, anfetaminas y el hachis y disminuyendo el alcohol, tabaco, heroína y cocaína. Señala el estudio que el 85% de los heroinómanos inhalan ahora la droga en vez de inyectarsela.
1.3. CONSECUENCIAS SANITARIAS Y SOCIALES
La mayoría de los problemas relacionados con el consumo de drogas ilegales siguen atribuyéndose a la heroína y al uso de la vía parenteral. Más del 90% de las admisiones a tratamiento y de las urgencias registradas por el SEIT se relacionan con el consumo de la heroína y en más del 90% de las muestras de sangre de los fallecidos por reacción aguda a drogas se detecta morfina u otros productos metabólicos derivados de la heroína, bien solos o acompañados de cocaína. La edad de los fallecidos se sitúa en la tercera década de la vida. En un 75% de los casos se detecta además alcohol etílico o algún fármaco asociado, siendo las benzodiacepinas el más frecuente 11. El número de tratamientos por abuso o dependencia de cocaína es 20.3 veces menor que el de tratamiento por heroína, así como el número de urgencias. En 1994 fueron admitidas a tratamiento unas 40.000 personas por abuso o dependencia de opiáceos o cocaína.
Por lo que respecta a las drogas de síntesis, alucinógenos y anfetaminas se atiende poco en urgencias. Frecuentemente hay un uso concomitante de otras drogas recuperándose casi siempre sin necesidad de ingreso hospitalario.
Las infecciones relacionadas con la drogadicción aparte del SIDA son: flebitis, endocarditis, neumonias aspirativas, bronquitis, hepatitis, celulitis, abscesos cutaneos, osteomielitis, tromboflebitis, embolismos pulmonares sépticos, artritis sépticas, tétanos, botulismo 12. También se pueden producir hospitalizaciones derivadas de traumas, por alteraciones neuropsiquiátricas, depresiones, síndromes de abstinencia o por efecto directo de la intoxicación o sobredosis. Existe una asociación entre abuso de drogas (especialmente el alcohol) e intento de suicidio. El crimen y la violencia se asocian con intoxicaciones con alcohol, anfetaminas, cocaína y fenciclidina así como con toda la fase de producción de la droga (venta, posesión, pagos, intoxicaciones y corrupción). Se genera violencia contra la propia familia y abuso de menores, así como cambios en la vida de las personas relacionadas, como miedo al asalto, robo y crimen.
Los niños pueden ser afectados de muy diversas maneras, bien con el síndrome de abstinencia (opiáceos, barbitúricos, cocaína, hipnóticos, sedantes, antidepresivos) o bien con diferentes taras al nacer, como bajo peso, defectos congénitos defectos neurológicos persistentes y SIDA neonatal.
1.4. SIDA E INFECCION POR VIH
Hasta finales de Junio de 1995 la tasa de casos de SIDA acumulados en España era de 33.105. Según el Registro Nacional de Casos de SIDA hasta finales de 1994 se habían diagnosticado en España 19.012 casos relacionados con el consumo de drogas por vía parenteral, lo que representa el 64.4% de todos los diagnosticados hasta entonces. España es el país europeo con mayor número y tasa acumulada por cien mil habitantes de SIDA en relación con el consumo de drogas por vía parenteral. La población de consumidores de droga por esta vía infectados por el VIH alcanza el 40-75% en algunos grupos. En EE.UU. un tercio de las muertes relacionadas con el SIDA esta implicado el uso de drogas 15. Sin embargo hay evidencia de que está empezando a disminuir el número de usuarios de drogas de vía parenteral así como la incidencia de la enfermedad en este grupo.
2. INTOXICACION POR ETANOL
2.1. EPIDEMIOLOGIA
El alcohol (CH3CH2OH) es probablemente la droga más antigua que se conoce. En la Biblia, es referido el vino en los episodios de Noé y Lot. Una tablilla cuneiforme del 2.200 a.C, recomienda la cerveza como tónico para las mujeres en estado de lactancia 4. Actualmente es un gran problema médico y social.
En EE.UU. cerca de 100 millones de personas beben alcohol regularmente, de ellos un 10% se pueden considerar alcohólicos 15. La intoxicación alcohólica aguda es frecuente entre los bebedores sociales y en los alcohólicos. En aquel país, de cerca de 36.000 accidentes de trafico mortales anuales, la mitad están relacionados con el alcohol, siendo especialmente alto el riesgo para los conductores más jovenes. La embriaguez también está relacionada con otro tipo de accidentes mortales como son: incendios, caídas, ahogados. Además, el alcohol está implicado en la mayoría de los homicidios, muchos suicidios, violencia doméstica y abandono del hogar. La ingestión crónica es la causa numero 11 de muerte en América y está asociada con enfermedades como pancreatitis, cardiomiopatía, neuropatía periférica, demencia y otras alteraciones del SNC, cáncer y síndrome alcohólico fetal. Todas estas causas en conjunto producen la muerte de 100.000 americanos anualmente con un costo aproximado de 100 a 130 billones de dólares 15.
En Francia se calcula que el número de bebedores excesivos es de 5 millones y el número de enfermos alcohólicos de 2 millones. El alcoholismo en aquel país es el responsable de 37.000 muertes anuales, de las cuales 3.500 se producen por una intoxicación aguda 16.
En nuestro país, su consumo tiene un predominio en varones. Según las diferentes encuestas entre los escolares de 14-18 años, el 78.5% lo ha consumido en el mes anterior, generalmente en ámbitos públicos, lugares de diversión y casi exclusivamente el fin de semana y con frecuentes episodios de embriaguez (el 24%). Por encima de los 16 años el 53% de los españoles lo han consumido durante el último mes anterior a la entrevista. El consumo absoluto per cápita está descendiendo según los productores.
En la población adolescente a los peligros de la intoxicación aguda se le añaden la combinación con otras drogas (mezclado con la heroína incluso en cantidades pequeñas es un factor de riesgo de muerte relacionada con el consumo de la heroína 17) y la presencia de traumatismos y accidentes relacionados con este habito.
El alcohol está presente en un gran número de productos farmacéuticos, cosméticos, detergentes y bebidas, siendo frecuente la ingestión accidental de estos productos por los niños, debiendo de sospecharse en todo coma en esta población que produzca hipoglucemia sobre todo.
La intoxicación aguda de alcohol tiene la misma importancia que cualquier otra intoxicación, es tan frecuente y está tan impregnada en nuestra cultura que se tiene tendencia a la banalidad, por lo que deben de evitarse términos como "borrachera" etc, que pueden muchas veces minimizar el problema y levantar la vigilancia de una intoxicación que puede ser mortal y que por otro lado puede coexistir con otras lesiones o intoxicaciones. Un 16% de esas "borracheras" no son tales o están complicadas por ejemplo con un TCE. Por otro lado la mitad de estos están asociados con una intoxicación etílica 18. También los bebedores con problemas suelen abusar de otras sustancias como anfetaminas, cannabis, sedantes, opiáceos, etc.
2.2. FISIOPATOLOGIA
La cantidad de alcohol ingerida con una bebida determinada, es proporcional a su grado alcohólico y al volumen ingerido, multiplicado por 0.8 que es la densidad del alcohol.
gr = graduación x Volumen x 0.8 / 100
Tras su ingestión es rápidamente absorbido por la mucosa del estómago en un 30% y después por el intestino delgado proximal en el 70% restante. Se puede absorber por el colon y se han descrito casos mortales por absorción pulmonar por alcohol vaporizado 19. Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del agua corporal y es casi completamente oxidado en el hígado siguiendo una cinética de orden cero (independiente de la concentración) a un ritmo de 15 a 20 mg/dl/hora dependiendo del peso corporal y probablemente del peso del hígado. Los alcohólicos crónicos pueden metabolizar el alcohol con doble rapidez. Sufre un primer y débil paso metabólico en la mucosa gástrica que contiene alcoholato deshidrogenasa y después difunde a todo el organismo por su coeficiente grasa/agua favorable. Su degradación es esencialmente por oxidación hepática en un 90% y un 10% puede ser eliminado por vías accesorias como son el riñón y el pulmón. La oxidación metabólica se hace en dos etapas, el primer paso metabólico es la oxidación por la vía principal de la alcoholato deshidrogenasa a acetaldehido que es muy volátil y tóxico. La segunda etapa es la formación de acetato por la acetaldehido deshidrogenasa, enzima que es inhibida por el disulfiran. Al convertirse el alcohol en acetaldehido primero y en acetato después, aumenta mucho la concentración de la forma reducida de dinucleótido de nicotinamida adenina (NADH), a expensas de dinucleótido de nicotinamida adenina (NAD). El acetato a su vez se metaboliza a acetil CoA, pero esto entraña la conversión de adenosintrifosfato (ATP) en adenosinmonofosfato (AMP). Muchos cambios consecutivos al consumo de alcohol, como la mayor producción de lactato y ácidos grasos, la probable disminución del metabolismo del ciclo del ácido cítrico hepático y la menor oxidación de los ácidos grasos, son consecuencia directa de la mayor relación NADH/NAD producida por la oxidación del alcohol. La hiperuricemia causada por el consumo de alcohol obedecería al recambio acelerado del AMP, parte del cual ingresa en la vía para la degradación de los nucleótidos purínicos 19. El alcohol también puede oxidarse a acetaldehido por las oxidasas microsómicas de función mixta que están en el retículo endoplásmico liso del hígado (hasta un 10% del total en las grandes ingestiones) y por la vía accesoria del sistema catalasa hepático.
Normalmente un 2% escapa a la oxidación y en circunstancias especiales, como cuando se consume grandes cantidades puede aumentar al 10%, aunque pequeñas cantidades se puede aislar en sudor, saliva, lágrimas, bilis, jugo gástrico y otras secreciones. La mayoría del que escapa a la oxidación se elimina por el pulmón y el riñón, la concentración en el aire alveolar representa solamente un 0.05% de la sanguínea y en la orina un 130% de la sanguínea haciendo inútiles los intentos de forzar la eliminación por estas dos vías 19.
Después de la absorción se distribuye de un modo más o menos uniforme en todos los tejidos y líquidos del cuerpo. Los signos clínicos observados después de la absorción son la consecuencia de una parte de los niveles de alcoholemia alcanzados y por otra de los efectos de esta sobre los diferentes órganos especialmente el SNC.
El nivel de alcoholemia es el resultado de la absorción digestiva, de la distribución tisular, de la oxidación y de su eliminación. Se determina, bien por la medida directa de la concentración de etanol en sangre o bien indirectamente por la medida de la tasa en el aire espirado.
La cinética del alcohol es compleja y no del todo bien conocida, existe una primera fase que corresponde a la primera hora tras la ingesta, donde existe una fuerte pendiente o caída de la concentración (por la intervención de isoenzimas y el sistema microsomial de oxidación del alcohol), entre la 1ª y 6ª hora hay una caída más lineal de las concentraciones medias que es debido a la acción de la alcoholato deshidrogenasa y que se ajusta a la ecuación de Widmark. Existe una tercera fase trascurrida la 6ª hora de una caída más lenta para concentraciones bajas (inferiores a 0.2-0.3 g/L).
La etanolemia varia según diferentes factores dietéticos, genéticos, hormonales y farmacológicos. En general aumentan la absorción y su nivel sanguíneo: el mayor flujo sanguíneo esplácnico, la bebidas de moderada graduación (vinos), la motilidad intestinal aumentada, el ayuno, la ingestión de alimentos en pequeña cantidad, los alimentos ricos en hidratos de carbono, después de cirugía gástrica. Por otro lado disminuyen la absorción o los niveles de etanol: las bebidas de alta graduación (inhiben la motilidad intestinal), el aumento del pH gástrico, la ingestión de grandes comidas, algunos aminoácidos (asparagina, alanina, fenilalanina, glutamina a etc), el aumento de la diuresis.
También la actividad de la alcoholato deshidrogenasa está disminuida tras ayunos prolongados, los regímenes hipocalóricos o pobres en proteínas, carencias de zinc, la ingestión de pirazolonas. El glucagón, la hipofisectomía y la tiroidectomía aumentan la actividad de la alcoholato deshidrogenasa. El sistema microsomal de oxidación del etanol es inducible por la ingestión crónica de alcohol etílico y por la toma regular de ciertos inductores enzimáticos (fenobarbital, fenitoina, rifampicina). La actividad de la acetaldehido-deshidrogenasa disminuye en caso de enfermedad hepática con el consiguiente aumento de la concentración sanguínea de acetaldehido. La oxidación del alcohol esta aumentada cuando aumenta la regeneración de NAD como sucede tras la ingestión de glucosa o por el esfuerzo muscular.
También existen factores genéticos: en extremo oriente existen poblaciones con déficit de ALDH2 mitocondrial (el 40% de los Japoneses tienen déficit y son mas susceptibles a los efectos del alcohol, especialmente el enrojecimiento facial), que tiene una alta afinidad por el acetaldehido con el consiguiente aumento de los niveles de este lo que provoca un efecto antabus 20.
El alcohol es un depresor del S.N.C. Sus efectos son una consecuencia directa de su acción sobre las membranas celulares y sobre los neurotransmisores. Puede modificar la estructura física de las membranas, así como su composición química de una forma reversible. Al interactuar con la bicapa lipídica afecta al funcionamiento de determinas enzimas con la bomba Na-K o bien de los receptores de los neurotransmisores y el contenido de calcio intracelular y de la membrana. También la oxidación del alcohol produce un aumento de los radicales libres de oxígeno. El alcohol lesiona la célula por precipitación y deshidratación del protoplasma 19.
El sistema nervioso central es el órgano mas afectado por el alcohol que cualquier otro sistema del organismo, siendo depresor primario y continuo del SNC. La acetilcolina cerebral, así como las aminas biógenas (dopamina, noradrenalina, serotonina) aumentan inicialmente su liberación lo cual explicaría el efecto estimulante inicial sobre la actividad psicomotriz para pasar después a una fase de depresión. El ácido gamma-aminobutirico (GABA) es un potente inhibidor del SNC y está aumentado en casos de etilismo agudo. También el alcohol es capaz de aumentar la afinidad del GABA por su receptor responsable del efecto depresor. Puede ser que el alcohol también influya en el enlace entre los opióides endógenos (encefalinas y endorfinas) con sus receptores y sobre las aminoácidos estimulantes (aspartato y glutamato). Los resultados finales en líneas generales serían estimulación inicial a pequeñas dosis e inhibición a grandes dosis 19.
Los efectos son proporcionales a la concentración de alcohol y son más marcados cuando la concentración está en ascenso que en descenso. Se potencian cuando el etanol se consume junto con otras drogas: sedantes, hipnóticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, tranquilizantes, analgésicos, opiáceos etc. Sin embargo, tomado con otros medicamentos pueden aparecer síntomas tipo antabus: algunos hipoglucemiantes, metronidazol, cefalosporinas etc.
El alcohol produce tolerancia y aparte de sus efectos sobre el SNC, hipoglucemias, hepatitis aguda, trastornos cardíacos, etc.
2.3. CLINICA
La intoxicación etílica aguda se puede presentar de tres formas:
-no complicada (75%): aliento alcohólico, incoordinación psicomotriz y de marcha, imprecisión de gestos, vértigo, vómitos (origen central, gastritis y piloroespasmo), logorrea, inyección conjuntival, euforia, locuacidad, exaltación de la imaginación, embotamiento, desinhibición, trastornos de la atención que van desde la somnolencia a la torpeza. Al síndrome cerebeloso se asocian trastornos de la visión (diplopia, alteración de la agudeza, disminución de la acomodación) taquicardia, taquipnea, trastornos vasomotores de la cara y de las extremidades.
-intoxicación aguda con agitación psicomotriz (18%) alternando con fases de tristeza y agresividad, logorrea, familiaridad excesiva. Afectación de las funciones cognitivas (vigilia, percepción, memoria) y
-coma alcohólico (7%). Suele ser profundo sin signos de focalidad. Hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotonía, abolición de los reflejos osteotendinosos, bradicardia, hipotensión 21 y depresión respiratoria 18.
La evolución es habitualmente benigna y breve, acompañándose de amnesia lacunar más o menos extensa en relación con la duración y profundidad del coma.
La intoxicación puede manifestarse de una forma u otra según los niveles sanguíneos. Así con 20-30 mg/dl se afecta el control motor fino, el tiempo de reacción y hay deterioro de la facultad crítica y del estado de humor. Entre 50-100 mg/dl hay deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras. Con más de 150 mg/dl el 50% de las personas pueden estar muy intoxicadas con ataxia y disartria, grave deterioro mental y físico, euforia, combatividad. Entre 200-300 mg/dl, nauseas, vómitos, diplopia, alteraciones del estado mental y por encima de 300 mg/dl generalmente produce coma, además de hipotensión e hipotermia en personas que no beben habitualmente. El rango letal oscila entre 400 mg/dl y 900 mg/dl independientemente de que sea o no un alcohólico crónico. En casos graves, la sobredosis puede producir depresión respiratoria, estupor, convulsiones, shock, coma y muerte.
La depresión vascular se debe a factores vosodepresores centrales y a depresión respiratoria. En caso de consumo crónico, suele haber miocardiopatía asociadas con trastornos de la conducción y del ritmo cardíaco, especialmente fibrilación auricular.
La hipotermia está favorecida por la primera fase de vasodilatación cutanea y sensación de calor, con aumento de las perdidas calóricas y también perdida de termostato central de la temperatura. La intoxicación alcohólica junto con las drogas de abuso y los trastornos psiquiátricos son las causas más frecuentes de hipotermia.
El diagnostico se basa en una anamnesis que constate la ingestión de bebida alcohólica, la eliminación de afecciones responsables de síntomas similares (hipoglucemia, TCE, encefalopatía metabólica, infecciones etc) y de la evolución (regresión de lo síntomas a las 3-6 horas siguientes).
La gravedad va ligada a la profundidad del coma y a las consecuencias del mismo, sobre todo las respiratorias (insuficiencia respiratoria aguda y broncoaspiración).
Las complicaciones más frecuentes y graves son la aspiración que suele ser la causa de la mayoría de las muertes, las crisis convulsivas y la hipotermia seguidas de más lejos por los trastornos del ritmo supraventricular, la hipoglucemia (etilismo crónico o diabetes), la cetoacidosis alcohólica (etilismo crónico), gastritis aguda, síndrome de Mallory-Weiss, hepatitis aguda alcohólica, rabdomiolisis.
La intoxicación crónica y excesiva de alcohol se asocia a graves trastornos neurológicos y mentales (daños encefálicos, perdida de la memoria, perturbaciones del sueño y psicosis) Por otro lado las deficiencias nutricionales tan frecuentes en estos enfermos se asocian a síndromes neuropsiquiátricos como la encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff, polineuritis y encefalopatía por deficiencia por ácido nicotínico 19. En general se suele decir que no hay órgano que no afecte el alcohol. Además no solo produce enfermedades sino problemas sociales relacionados con su uso (accidentes laborales, malas relaciones etc)
Se han descrito cuando se presente junto a un TCE, deficit precoces (en las primera 8 horas) de los iones de Mg y Ca, así como un aumento de la relación Ca/Mg (un signo de reactividad vascular aumentada y del tono vascular), datos estos que podrían ser utilizados como marcadores en casos de TCE e ingestión alcohólica. También se ha visto que cuando se dan estos dos factores el tiempo de hospitalización aumenta 22.
El traumatismo CE, frecuente en estos pacientes es causa de hematomas subdurales, epidurales o intracraneales agudos o crónicos y lo mas peligrosos es la mezcla de los signos de ambas patologías bien del TCE con al alcoholismo agudo o con la abstinencia, siendo causa de muchos errores diagnósticos, estando a veces enmascarados y superpuestos los efectos de ambos, siendo difícil en ocasiones ante traumas pequeños cuando decidir hacer una TAC. Se pueden determinar niveles de adrenalina (> 218 pg/dl) y dopamina (>140 pg/dl) que se encuentran elevados en las lesiones intracraneales y pueden servir como marcadores 23. En cuanto al pronostico de los pacientes traumatizados graves bajo intoxicación alcohólica aguda no parece que cambien significativamente (pero si es posible que necesiten mas exploraciones y cuidados). Aunque el pronostico puede empeorar si los accidentados son alcohólicos crónicos. Tienen el doble de complicaciones especialmente las infecciosas y dentro de ellas la neumonía 24.
Hay una serie de complicaciones frecuentes que por su gravedad relacionamos a continuación por separado:
2.3.1. Crisis convulsivas
El alcohol es la primera causa de convulsiones en el adulto masculino de 30-50 años 25. Ejerce un papel desencadenante de patologías que puedan desencadenar crisis. Un consumo diario de 50 a 300 gramos multiplica por 10 el riesgo de crisis provocadas por un traumatismo, un ACVA, o un trastorno metabólico en relación con la abstinencia.
Los ACVA son la causa más frecuente de crisis convulsiva después de los 50 años. El consumo de más de 60 gramos de alcohol al día multiplica por 2 el riesgo de ACVA isquémico y el consumo de alcohol cualquiera que sea la cantidad multiplica por 2-4 el riesgo de accidente hemorrágico. También puede potenciar el riesgo de convulsiones en el seno de otras intoxicaciones medicamentosas o no medicamentosas, en la hipoglucemias, en las hiponatremias (bebedores de cerveza y pérdidas de sodio).
El alcohol por sí solo puede ser causa de convulsiones y es el caso de la embriaguez convulsiva que es un cuadro raro. También en el caso de convulsiones asociadas a abstinencia alcohólica y en el caso de la llamada epilepsia alcohólica.
Esta, aparece después de muchos años de intoxicación siendo de 2-3 crisis por año y suele desaparecer después de un año de abstinencia. La posibilidad aumenta en relación con la ingesta. El EEG postcrisis no muestra paroxismos ni asimetrías.
Las convulsiones asociadas a la abstinencia suelen ser aisladas o en salvas de 2-4 crisis en unas 6 horas, produciéndose en el 10-15% de los alcohólicos crónicos, en la mayoría de los casos entre las 7-72 horas de la última toma alcohólica.
Las crisis suelen ser generalizas entrando en estado epiléptico entre el 1-7% de los casos, probablemente por una regulación a la alta de los receptores de glutamato en detrimento de los GABA.
Las indicaciones para realizar TAC craneal son: En caso de TCE o en presencia de focalidad neurológica. Aumento de la frecuencia de las crisis. Cuando no exista concordancia clínica o duda se debe de realizar una TAC craneal.
El tratamiento se debe de enfocar al mantenimiento de las funciones vitales y de la causa desencadenante y en caso de repetición, la administración de diazepam 10-20 mg intravenosos lentos, no siendo en la mayoría de los casos necesario continuar con tratamiento anticomicial de base salvo cuando exista epilepsia primaria.
2.3.2. Otras urgencias neurológicas
El etilismo agudo puede ser causa de complicaciones neurológica graves: TCE (trastorno focal, coma persistente), compresiones nerviosas (déficit sensitivo-motor) o musculares, hasta un ACVA. También los TCE junto a la depresión inmunitaria de los alcohólicos hace que estos tengan un frecuencia elevada de infecciones del SNC siendo el neumococo el germen mas frecuentemente encontrado 25.
En el etílico crónico puede descompensarse una encefalopatía de Gayet-Wernicke (triada: confusión, ataxia y oftalmoplejía), enfermedad de Marchiafava-Bignami (deterioro mental progresivo, con ataxia, apraxia, reflejo de prensión, hipertonía difusa, epilepsia, trastornos psicóticos), mielinosis centropontina (aparece después de trastornos hidroelectrolíticos severos - cuadro pseudobulbar, risa y llanto espasmódicos, tetraparesia o tetraplejia), síndrome cerebeloso, hasta una polineuropatía grave simétrica y severa simulando un Síndrome de Guillain-Barré (pero liquido CLR normal, electromiograma diferente y recuperación casi siempre incompleta) 26.
También se asocian la psicosis de Korsakoff, caracterizada por amnesia anterógrada y retrógrada así como las urgencias psiquiátricas asociadas al consumo de alcohol. Suelen ser estados de agitación o crisis de angustia agudas, el suicidio o tentativas de suicidio. Se han descrito alucinaciones alcohólicas caracterizadas por una psicosis paranoide, con temblores, confusión, sensorio obnubilado y alucinaciones auditivas, especialmente persecutorias convirtiéndolo a veces en agresivo.
Existe una embriaguez patológica que suele sobrevenir en enfermos con trastornos de base de la personalidad y/o trastornos orgánicos cerebrales y que se puede presentar en diferentes formas: embriaguez excitomotriz (gran estado de agitación acompañado de violencia física a veces difícil de controlar), alucinaciones (sobretodo visuales o acompañadas de acústicas u olfatorias con trastornos confuso-oníricos), o bien en forma de delirio (megalomaníaco, de persecución, celotípias, autoculpabilidad).
Las alucinaciones alcohólica agudas se deben de hacer el diagnóstico diferencial con otros estados paranoides, como la psicosis por anfetaminas y/o la esquizofrenia paranoide. Además de estos problemas agudos pueden haber síntomas a largo plazo caracterizados por ansiedad, trastornos del sueño, depresión, fatiga, excitabilidad, trastornos afectivos que puede duran 2-3 meses o hacerse crónicos.
La elevación de la gamma-glutamil transpeptidasa en suero se considera un marcador de abuso crónico de alcohol y puede ayudar en el diagnóstico diferencial de estos procesos.
2.3.3. Síndrome de abstinencia
Existe un amplio espectro de las manifestaciones tras la retirada del consumo crónico de alcohol que oscilan desde cuadros de ansiedad y temblor con más o menos problemas cognitivos hasta el cuadro florido de delirium tremens. Generalmente sobrevienen a las 12-72 horas de la última bebida, pero también pueden aparecer hasta después de haber transcurrido el 7-10 días.
Es una consecuencia de las modificaciones del estado bioquímico de las membranas celulares, existiendo una hiperactividad catecolaminérgica y una hipoactividad del sistema GABA, por eso su tratamiento se hace con inhibidores de los primeros (betabloqueantes, clonidina) y estimulantes de los segundos (benzodiacepinas). Es producto de la detención o la disminución importante del consumo de alcohol, lo puede provocar tanto la retirada brusca de la bebida como solo una disminución relativa de la concentración sanguínea (de 300 a 100 mg/dl).
Se caracteriza por una primera fase de sudores nocturno o matinales seguidos de temblores e incluso mioclonias. A veces nauseas, vómitos y diarreas, necesidad imperiosa de beber, agitación, hipertonía, hiperrreflexia, irritabilidad, ansiedad, insomnio, calambres, tendencia depresiva. Suele evolucionar favorablemente después de 2-3 días.
En casos más graves o después de un desencadenante como un traumatismo, infección, cirugía o de un proceso digestivo se añaden signos neuropsiquiátricos entrando en un predelirium: cefaleas, hipertonía extrapiramidal, desorientación temporoespacial, confusión, alucinaciones visuales (chinches, serpientes,) auditivas y táctiles, así como taquicardia e hipertensión arterial moderada, pero sin gran afectación del estado general. Puede abocar en un delirium tremens: cuadro florido de alucinaciones, sobretodo zoonopsias, agitación incesante, deshidratación, gran hiparcatabolismo con un balance nitrogenado muy negativo, hipertermia, diaforesis, alteraciones electrolíticas (hipocaliemia, hipomagnesemia) y aparición de crisis convulsivas generalizadas. Este cuadro implica mayor gravedad y una mortalidad del 10%., casi siempre debida a infecciones (generalmente por broncoaspiraciones), perdida de líquidos y electrólitos, colapso circulatorio e iatrogenia en un intento de controlar la agitación y las convulsiones 27.
2.3.4. Hepatitis aguda alcohólica
Aparecen después de una intoxicación aguda importante. Se caracteriza por una lesión inflamatoria con infiltración del hígado por leucocitos, necrosis hepatocelular y balonización de células. La clínica es muy variable, existen formas asintomáticas y formas muy agudas que pueden abocar en una insuficiencia hepática letal. Los signos clínicos simulan a los de las hepatitis virales o tóxicas: anorexia nauseas, malestar general, dolores abdominales, enflaquecimiento. Puede haber fiebre en la mitad de los casos. La hepatoesplenomegalia se puede encontrar en un tercio de los casos. También puede aparecer ictericia y angiomas estelares. En ocasiones ascitis y síndrome hemorrágico cutaneo mucoso y encefalopatia con una mortalidad del 60-80%. La citolisis se traduce por una elevación de las transaminasas, colostasis ictérica o anictérica manifestada con aumento de la bilirrubina, de las fosfatasas alcalinas, de la gamma-GT, también alargamiento del tiempo de Quick y del factor V, hipoalbuminemia, hiperleucocitosis.
El tratamiento es esencialmente sintomático. Prohibir absolutamente la ingesta de alcohol y pautar un régimen dietético de 2.000-3.000 calorías con un aporte de 1 gr de proteínas/kg, corrección de los déficit de vitaminas B1, B6, PP, de la hipopotasemia y de la hipofosferemia. La corticoterapia puede utilizarse en casos muy agudo y en el coma 16.
2.3.5. Trastornos metabólicos
Se deben a la interferencia entre el metabolismo del alcohol y el metabolismo general. La cetoacidosis alcohólica ocurre fundamentalmente en el seno de los alcohólicos crónicos desnutridos y sucede tras unos días de ayuno y de aumento de la ingesta alcohólica. Aparecen dolores abdominales y vómitos, deshidratación, taquicardia, abdomen en tabla, olor a frutas, acidosis metabólica moderada con aumento del pozo aniónico y presencia de cuerpos cetónicos en la orina. El tratamiento consiste en la administración de glucosa y descartar otras causa de acidosis 16.
La hipoglucemia es muy rara en la intoxicación aguda en el adulto. La oxidación del etanol en el hígado engendra la producción de grandes cantidades de NADH y el aumento del cociente NADH/NAD bloquea la vía normal de la gluconeogénesis a partir del piruvato, disminuyendo la capacidad de producción de glucosa hepática. La hipoglucemia inducida por el etanol esta favorecida por la desnutrición, el ayuno prolongado y la existencia de lesiones hepáticas. De hecho es una complicación de la intoxicación subaguda de los etílicos crónicos. El cuadro clínico asocia confusión e inquietud, hipertonia muscular, reflejos osteotendinosos vivos y a veces convulsiones. Se acompaña de una cetonuria sin glucosuria y a veces de acidosis predominantemente láctica. La hipoglucemia prolongada puede ser origen de secuelas neurológicas definitivas. La inyección de glucosa hipertónica (50 cc de glucosa al 30%) corrige rápidamente el cuadro 16.
El alcohol eleva las catecolaminas sanguíneas, responsables de la hiperglucemia, de la dilatación pupilar y del ligero aumento de la tensión arterial que ocurre a veces en las etapas iniciales de la intoxicación 19.
2.3.6. Hiponatremia
Se ve en los bebedores de cerveza. Esta, es rica en hidratos de carbono y alcohol etílico, con una alta carga osmótica, produciendo una poliuria osmótica con pérdidas obligatorias de cloro y sodio. Las pérdidas hídricas se compensan con la bebida de cerveza si prosigue, pero no así las pérdidas de sal con lo que se constituiría una intoxicación hídrica. La hiponatremia ocasiona edema cerebral y el cuadro clínico consiste de obnubilación, coma, o signos de hiperexcitabilidad: contracciones musculares, irritabilidad o crisis convulsivas. El equilibrio hidroelectrolítico se debe de corregir lentamente para evitar la mielinosis centropontina (síndrome pseudobulbar con trastornos de la deglución, cuadriplejía piramidal, síndrome confusional progresivo o pseudomutismo aquinético) 16.
Por otro lado el alcohol en grandes cantidades produce inhibición de la secreción de la hormona antidiurética (vasopresina) provocando poliúria 19. En la abstinencia alcohólica la vasopresina se estimula produciéndose antidiuresis.
2.3.7. Rabdomiolisis
Es una forma aguda de la miopatía alcohólica y corresponde a una necrosis muscular. El alcohol y sus metabolitos son tóxicos directos para el músculo estriado: anomalías del transporte iónico transmembrana, perturbación funcional de las proteínas contráctiles por modificación de la ATPasa, inhibición de la fijación y de la liberación del calcio y a alteración del metabolismo muscular de los hidratos de carbono, siendo el conjunto de estos trastornos los que conducen a necrosis de las fibras musculares.
La actividad muscular intensa en el curso de una convulsión o de un delirium tremens es un factor desencadenante o favorecedor; asimismo los traumatismos o las compresiones musculares son igualmente responsables debido a la hipoperfusión. Parece que también juegan un papel la hiponatremia y la hipofosforemia encontrada en los alcohólicos.
La rabdomiolisis se manifiesta por mialgias, impotencia funcional, edema focalizado o generalizado de las masas musculares. El aumento de las masas musculares, puede causar compresiones vasculares o nerviosas con las consecuentes secuelas funcionales. La mayoría de los casos de rabdomiolisis serán asintomáticos y su descubrimiento será biológico (elevación de CPK, GOT, mioglobinemia y mioglobinuria). Puede aparecer insuficiencia renal en un 30-40% de los casos. El potasio liberado por los músculos puede producir hiperpotasemia.
El tratamiento es sintomático: hidratar bien así como alcalinizar para evitar la insuficiencia renal, vigilar las cifras de potasio y valorar la posibilidad de una aponeurotomia 16.
2.3.8. Infecciones graves
El etanol es un tóxico medular. Produce leuconeutropenia, disminuye la fagocitosis y la migración de los leucocitos, lo que conduce a una disminución del aclaramiento bacteriano a nivel del sistema reticuloleucocitario. Además, los trastornos de la consciencia que sobrevienen en la intoxicación aguda favorecen las broncoaspiraciones por inhibición del reflejo de la tos y de la glotis.
Las neumonías que aparecen suelen ser polimicrobianas, enfocando el tratamiento empírico inicial a neumococos, bacilos gram negativos y anaeróbios. Las septicemias espontaneas por gérmenes intestinales que no son filtrados por el sistema retículo endotelial del hígado ocurren preferentemente en los cirróticos.
La infección del liquido ascítico se manifiesta por: fiebre, diarrea, dolores abdominales, meteorismo y a veces signos de encefalopatia. El examen del líquido muestra más de 250 células por mm3 con más del 75% de polimorfonucleares. Este se debe de mandar a cultivar e iniciar tratamiento antibiótico16.
2.3.9. Shoshin-Beriberi
El beriberi es una traducción clínica de un déficit de tiamina. Las manifestaciones clínicas de esta carencia solo aparecen en un 7% de los alcohólicos. La afectación del SNC son propias del beriberi seco y las cardíacas del húmedo, su aparición están favorecidas por un aporte glucídico exclusivo o por una infección. El shoshin beriberi es una forma aguda fulminante del beriberi cardíaco o húmedo.
La tiamina es una coenzima indispensable de las reacciones de decarboxilación del metabolismo de la glucosa, de algunos aminoácidos y del etanol. Su carencia entraña un bloqueo del ciclo de Krebs y de la producción de ATP, acumulándose ácido láctico. La carencia de vitamina produce una vasodilatación del lecho esplácnico y muscular que explicaría la bajada de las resistencias periféricas potenciada por el déficit de fósforo, la acidosis y la hiperventilación, entrañando un aumento del trabajo cardíaco por un aumento de las catecolaminas que explica la vasoconstrición paradójica de las extremidades.
Tras unos días de disnea de esfuerzo, trastornos digestivos, vómitos y dolores abdominales se instaura un cuadro brusco con agitación, respiración de Kussmaul, colapso y cianosis de extremidades.
A la exploración destaca cianosis en calcetines y en dedos de guante, pulsos femorales y corotídeos amplios y pulsos periféricos muy disminuidos, taquicardia importante con tercer ruido, signos de insuficiencia cardíaca y cardiomegalia en la Rx de Tórax. En la analítica destaca acidosis metabólica severa, insaciable de bicarbonatos, con pozo aniónico muy elevado y lactacidemia mayor de 10 mEq/l, niveles de tiamina bajos y alteración de la actividad trasquetolasa del hematíe.
El tratamiento consiste en la administración de tiamina 200 mg intravenoso inicialmente y después 100 mg día, disminuyendo la frecuencia cardíaca, recuperando la diuresis, desapareciendo la acidosis metabólica y la cardiomegalia. Se aconseja suplementar con fósforo y magnesio.
La gravedad de estos síndromes justifica la administración profiláctica de tiamina 100 mg intramuscular en los enfermos con episodios de alcoholización aguda sobretodo cuando se perfunde sueros glucosados 16.
2.4. TRATAMIENTO
Es de sostén, intentando proteger al paciente de traumatismos secundarios. Vigilancia estrecha de las posibles complicaciones como vómitos y trastornos respiratorios.
Exploración física adecuada y completa, para evitar dejar pasar una patología acompañante.
1. Ante coma con aspiración o convulsiones se hará intubación y ventilación mecánica así como tratamiento anticonvulsivante.
Se administrará glucosa intravenosa en todo paciente con alteración del estado mental previa tira reactiva y se trasladará al hospital. Se debe de atender en un lugar tranquilo y vigilarlo. Adoptar posición de seguridad. Control neurológico frecuente.
2. Constantes vitales tomadas frecuentemente para despistar otro proceso grave asociado. Vigilar vía aérea, respiración y hemodinámica. Si fiebre Rx de Tórax.
3. Despistaje de TCE u otro traumatismo. Indagar por la existencia de otros posibles tóxicos. Utilizar Naloxona y Flumazenil en caso de duda.
4. Vigilar hipoglucemia y acidosis metabólica en los niños. Si hipoglucemia en el niño: 0.5 mg/kg de glucosa intravenosa, seguida de perfusión de glucosado al 10%.
5. Mantenerlo bien abrigado para evitar la hipotermia
6. Si agitación psicomotriz clorazepato dipotásico 100 mg oral o 10 mg/min intravenoso, hasta que se inicie un principio de sedación y valorar si es necesaria la contención física. Son frecuentes en estos enfermos las complicaciones respiratorias derivadas de un exceso de sedación, realizándose un estrecha monitorización cardiorespiratoria, evitando siempre el exceso de fármacos sedantes por las frecuentes depresiones respiratorias que se producen. También en casos más difíciles se puede pautar butirofenonas. En casos de estados agudos de angustia: carbamatos, benzodiacepinas.
7. En casos de intoxicación letales se puede considerar la hemodiálisis para aumentar la tasa de eliminación de etanol. Especialmente en niños, cuando no mejoran con el tratamiento de soporte y ante convulsiones persistentes, trastornos metabólicos, hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicación con otras drogas.
8. Indicaciones de TAC de Cráneo: Existencia de focalidad. Crisis convulsiva. Persistencia a agravación del coma mas de 6-12 horas.
9. Criterios de ingreso y hospitalización en observación:
En caso de intoxicación en niños. Presencia de insuficiencia cardíaca, renal, hepática. Ingestión de otros tóxicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del alcohol. Exposición prolongada al frío o al calor. Los que presenten: HDA, neumonía o encefalopatia.
Una vez resuelto el problema agudo motivar al paciente para iniciar deshabituación alcohólica.
El lavado gástrico, la descontaminación intestinal con carbón activado y los antagonistas no tienen beneficio en esta intoxicación.
2.5. TRATAMIENTO DEL DELIRIUM TREMENS
Las benzodiacepinas (clorazepato o diazepan), se pueden utilizar de forma intravenosa de 5-10 mg dependiendo de la clínica y del estado cardiovascular y respiratorio, para pasarlo después a oral cuando se haya estabilizado cada 8-12 horas y reducir gradualmente un 20% diario cuando se ha alcanzado el control. También se pueden utilizar el clometiazol y el tiapride.
La clonidina a dosis de 5 microgramos/kg oral cada 2 horas suprime las signos cardiovasculares de la deprivación
También se ha utilizado en lugar de la benzodiacepinas el Tegretol a 400-800 mg diarios.
Se debe de hidratar adecuadamente, administrar altas dosis de vitaminas: 50-100 mg de tiamina intravenosa inicialmente, después intramuscular, ácido fólico 1 mg/día, ácido ascórbico 100 mg cada 12 horas.
Tratar la fiebre y si esta es superior a 38ºC investigar foco infeccioso.
Considerar la intubación y ventilación mecánica en casos de agitación-sedación-hipoventilación.


3. INTOXICACION POR OPIACEOS
Las propiedades del opio se han conocido desde hace cientos de años. Las plantaciones de adormidera en el Sur de España y en el resto de la cuenca del Mediterráneo eran probablemente las más antiguas del planeta. En jeroglíficos Egipcios y en el papiro de Ebers se menciona el jugo de opio como analgésico y para acallar el llanto de los niños. Estaba presente en casi todas las triacas de la antigua Roma 4.
Se ha utilizado siempre con dos fines: para calmar diferentes tipos de dolores-enfermedades y de forma lúdica y recreacional. El primer preparado de gran éxito fue el Laudano de Paracelso. Su mayor alcaloide es la morfina seguido de codeína, tebaína y papaverina. Su mayor efecto indeseable es el desarrollo de tolerancia y producir dependencia física y psíquica 28. La morfina comenzó a utilizarse como potente analgésico en las guerras civil americana y en la franco-prusiana de 1870 4.
En nuestro medio esta intoxicación se presenta casi siempre como consecuencia de una sobredosis accidental de un derivado opiáceo, preferentemente la heroína por inyección, al utilizarla por primera vez o al consumir droga con mayor pureza o cantidad y al reiniciar el uso antiguos consumidores que presentaban tolerancia, que vuelven al consumo con las mismas cantidades que lo dejaron. Es frecuente la intoxicación concomitante con otras sustancias y puede verse la intoxicacion accidental en el niño y en el seno de enfermos con tratamiento crónico para el dolor de enfermedades sistémicas (cáncer). En nuestro país la mayoría de las muertes en relación con las drogas es debida al consumo y sobredosis de heroína y la consiguiente depresión respiratoria con o sin aspiración pulmonar o bien por un mecanismo anafiláctico y por potenciación y combinación con otras drogas.
Otras formas de intoxicación de las que no somos ajenos son las llamados correos de drogas ("body packers") que transportan la droga tragada o bien vía rectal o vaginal, generalmente en condones, que pueden contener heroína o cocaína. Su rotura puede conducir a toxicidad severa y letal 29, 30. Los antecedente de un viaje reciente en avión en un intoxicado, pueden indicar un Rx de abdomen e incluso la cirugía para limpieza intestinal 31. La metadona también está presente en el caso de intoxicaciones complicadas con otros fármacos como el Flunitrazepan, siendo en otros países como en Dinamarca la segunda causa de muerte por mórficos 32.
3.1. FISIOPATOLOGIA
Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales de la amapola del opio, adormidera o Papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botánica y los derivados semisintéticos y sintéticos, los cuales tienen alguna o todas las propiedades originales. Se absorben rápidamente por todas la vías excepto por la piel. La mayoría se metabolizan por conjugación hepática siendo excretado el 90% de forma inactiva por la orina. Son depresores del SNC. Tienen propiedades analgésica e hipnóticas, sedantes y euforizantes. Se clasifican en agonistas puros (codeína, meperidina, metadona, heroína, morfina, oxicodona, fentanilo, difenoxilato, propoxifeno), agonistas parciales (buprenorfina), antagonistas/agonistas (butorfanol, nalbufina, pentazocina) y antagonistas puros (naloxona, naltrexona, nalmefene).
Producen dependencia física, psíquica y síndrome de abstinencia, bien con la supresión o con la administración de un antagonista.
Interactúan con receptores específicos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos receptores están distribuidos ampliamente en el SNC, periférico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiáceos varian en relación con la diferente afinidad a los receptores en el SNC. Existen al menos cinco grandes receptores: mu, kappa, sigma, delta y epsilon y se encuentran concentrados en áreas relacionadas con la percepción del dolor. La estimulación de los receptores mu, situados en areas cerebrales encargadas de las sensaciones dolorosas, produce analgesia, euforia, depresión respiratoria y miosis y se activan por los opioides similares a la morfina. Estos receptores son bloqueados por los antagonistas puros y por los agonistas-antagonistas. Los Kappa situados en la médula espinal y cerebro producen analgesia, miosis, depresión respiratoria y sedación y se estimulan fundamentalmente por los agonistas-antagonistas. La estimulación de los receptores sigma y delta producen disforia, alucinaciones, psicosis y convulsiones.
Los antagonistas puros (naloxona, naltrexona y nalmefene) interactúan con los receptores. Los péptidos endógenos encontrados en el SNC (betaendorfinas, dinorfinas, metioninaencefalinas y leucinoencefalinas) actúan como neurotransmisores y son agonistas opiáceos en esos receptores, jugando un papel importante en la tolerancia y en la abstinencia. Con los opiáceos se consigue tolerancia en los efectos eufóricos, analgésico y sedante y no con los efectos de constipación y miosis. La administración repetida de opiáceos disminuye la producción y secreción de encefalinas y si aquellos se suspende súbitamente, no existen opioides endógenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad neuronal 28, 33.
Los efectos máximos se ven a los 10 minutos tras la administración intravenosa, a las 30 después de intramuscular y a los 90 después de ingestión oral. Son metabolizados rápidamente por el hígado y excretados por la orina, la mayoría no se depositan salvo el propoxifeno y la brupenorfina que son solubles en las grasas y tienen una duración prolongada en la sobredosis 28.
3.2. CLINICA
La intoxicación por opioides viene presentada por la triada: depresión del sistema nervioso central, miosis y depresión respiratoria. El diagnostico se confirma buscando sitios de venopunción y al revertir los síntomas con naloxona o bien por determinación analítica.
La depresión del SNC oscila desde el adormecimiento, al coma profundo y arreactivo. En algunos casos se puede ver excitación paradójica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir reacciones disfórica y psicosis y alguno de los agonistas puros producen convulsiones a consecuencias del estimulo de los receptores delta (propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en niños y en sujetos que tomen IMAO. La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular, los demás producen hipotonia y disminución de los reflejos osteotendinosos. La intoxicación con mórficos cuando existe tolerancia se puede presentar con euforia. El fentanilo, sus derivados y la metadona pueden tener efectos superiores a las 24 horas, también hay que sospechar ante un coma prolongado o subintrante la posibilidad de ser portadores de droga camuflada, "body packers".
La miosis está presente en la mayoría de los casos, aunque puede haber midriasis en el caso de coingestión de otras drogas, o ser consecuencia de la hipoxia, hipoglucemia, estado preagónico o del efecto propio de algunos opioides (meperidina, difenoxilato, propoxifeno, pentazocina). En fin no se pueden descartar mórficos si en la intoxicación está ausente la miosis.
Existe depresión respiratoria con disminución de la frecuencia e incluso la parada respiratoria, ingresando muchos de ellos en esta situación en lo servicios de urgencias con cianosis generalizadas y gasometrias arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias extremas e inexplicablemente latiendo sus corazones.
El edema agudo de pulmón no cardiogénico ocurre en mayor o menor grado hasta en un 50% de los casos de intoxicación por heroína, aunque también es una complicación de ingestión excesiva de cierto número de otros depresores del SNC e implica una alta mortalidad. Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensión pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar, a reacciones de hipersensibilidad a la heroína o de origen central por aumento de la PIC. El examen físico revela roncus y sibilancias, estertores crepitantes, pero ausencia de ingurgitación yugular y hepatomegalia. En la Rx presencia de edema alveolointersticial uni o bilateral, en el cateterismo derecho presión diastólica de VI normal. Se presenta con acidosis respiratoria, hipoxia y es causa de muchas de las muertes. La depresión respiratoria también puede contribuir a la broncoaspiración e insuficiencia respiratoria junto a un edema pulmonar plenamente desarrollado. También pueden ocurrir crisis broncoespásticas.

Los opioides producen aumento de la capacitancia venosa y disminución de la presión arterial, utilizándose en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico. Pueden producir hipotensión y bradicardia aunque también hipertensión arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y acidosis importantes. No tienen efecto depresor miocárdico inotrópico ni cronotrópico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conducción cardíaca debido a bloqueo de los canales de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes grados y tipos de bloqueos, fibrilación ventricular, hipotensión, EV, disminución de la contractilidad). Estos efectos pueden responder al tratamiento con bicarbonato sódico.
Si aparece hipotensiones significativas, salvo en la intoxicación con propoxifeno hay que buscar otras drogas causantes u otro tipo de shock (traumatismo, etc).
Los opioides producen estimulación de los receptores medulares con nauseas y vómitos lo que asociado a la depresión neurológico supone un gran riesgo de broncoaspiración. Disminución de la motilidad intestinal, aumento del tono de los esfínteres intestinales, retención urinaria, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiolisis 34. Esta última puede tener un origen multifactorial, hipoxia, acidosis, presiones musculares, agitación y contracturas.
Pueden tener tromboflebitis, linfangitis, linfadenitis y celulitis que causan obstrucción del drenaje venoso y linfático apareciendo manos hinchadas y contracturas en flexión de los dedos. La inyección intrarterial involuntaria producen inflamación y dolor súbito y pueden progresar hasta gangrena en la región regada por la arteria. Las inyecciones intradermicas pueden causar abscesos locales, necrosis y ulceras.
Los principales problemas orgánicos del uso crónico de opiáceos derivan fundamentalmente del uso de la vía intravenosa y del habito de los drogadictos de compartir el material inyectable: hepatitis, endocarditis, abscesos y úlceras cutáneas, celulitis, candidiasis, septicemia, embolias pulmonares y retinianas de talco, tétanos, aneurismas micóticos, abscesos de cuello, arritmias, amiloidosis y síndrome nefrótico, mioglobinuria, disminución de la agudeza visual, escotomas, y los síntomas y síndromes relacionados con el SIDA 11.
En caso de intoxicación por adulterantes, estos pueden producir una anafilaxia con shock, edema de laringe, hipoxemia y acidosis grave.
El Flunitrazepan (RohipnolR) y el Triazolam (HalciónR) son utilizados mucho por los toxicómanos como sustituto de la heroína y como potenciador. En cualquier caso, las benzodiacepinas son unas drogas multipresente en su mundo y a tener en cuenta en los cuadros de intoxicaciones complicadas. Debiendo tener disponible al antídoto Flumazenil.
3.2.1. Fentanilo
Cien veces mas potente que la morfina y causante de cientos de sobredosis en EE.UU en usuarios de heroína cuando se les vendía como "China White"((3-metil-fentanilo) 35. Produce sedación profunda, bradicardia, rigidez muscular y convulsiones. Actúa rápidamente a los 90 segundos de la administración intravenosa. Es altamente lipofílico y produce coma prolongado y depresión respiratoria.
3.2.2. Heroína
Es la 3-6-diacetilmorfina o diamorfina (caballo, sugar, papelina, chute). Potente derivado opiáceo sintético y es el mas utilizado como droga de abuso. Fue lanzada por Bayer en 1898, tiene un alto poder adictógeno. Se presenta como heroína blanca y heroína marrón, de menor pureza y mayor toxicidad. La riqueza media oscila entre un 2-40% en nuestro medio 10. La heroína se diluye habitualmente con azucares (glucosa, lactosa, sacarosa etc) y se adultera para aumentar su volumen con cafeína, pirazetam, procaína, quinina, fenobarbital y escopolamina entre otras sustancias. La quinina tiene toxicidad auditiva, oftálmica, gastrointestinal, neurológica y renal y puede ser por si misma causa de algunas de las muertes relacionadas con la droga1.
La heroína es autoadministrada por vía intranasal, esnifada-inhalada, subcutánea o intravenosa. Por cualquiera de ellas su comienza de acción es rápido, durando su efecto de tres a cuatro horas. En dosis excesivas la toxicidad se prolonga 24 horas aproximadamente. Tiene una vida media de 5-9 minutos, se metaboliza rápidamente a monoacetilmorfina por la esterasas sanguíneas. La MAM a su vez tiene una vida media de 40 minutos y se metaboliza a morfina. Se elimina fundamentalmente por el riñón de una forma libre o conjugada a las 72 horas y tiene circulación enterohepática 11.
Su sintomatología es similar a la que produce otro cualquier opiáceo pero de una forma más rápida y con mayores efectos a nivel del SNC, que desaparecen progresivamente a partir de las dos horas. Produce náuseas y vómitos, disforia y sensación de tranquilidad y placer, analgesia, falta de apetito, constipación, dificultad para la micción, miosis, bradipnea, espasmos biliares y vasodilatación periférica. A dosis altas somnolencia, coma, convulsiones, delirio 11, depresión respiratoria y apnea. La TA inicialmente puede elevarse debido a la hipoxia y finalmente sobrevenir el colapso cardiorrespiratorio. También se han descrito encefalopatia postanóxica, ACVA, mielitis transversa, plexitis, neuritis, rabdomiolisis, insuficiencia renal, miositis osificante, artralgias, mialgias espinales, osteitis, trastornos psíquicos. El edema agudo de pulmón es la complicación más frecuente de la sobredosis de heroína.
Los esnifadores, al igual que con la coca pueden sufrir necrosis del tabique nasal. Se han visto complicaciones en la embarazada heroíndependiente: abortos, abruptio placentae, amnionitis placental, corioamnionitis, eclampsia, diabetes gestacional, muerte intrautrerina, retraso de la maduración, insuficiencia placentaria, hemorragia postparto, ruptura prematura de las membranas, tramboflebitis. El síndrome de abstinencia postnatal consiste en hiperactividad, irritabilidad, temblores, mala alimentación, poca ganancia de peso, abrasiones cutaneas, vómitos repetidos, diarreas, hipertermia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo 11.
El pronostico de la intoxicación por heroína es malo con baja tasa de deshabituación y alta mortalidad a corto plazo 11.
Las determinaciones analíticas se pueden hacer antes de las 72-96 horas por examen en orina por enzimoinmunoensayo (semicuantitativo) y por cromatografía de gases-espectómetro de masas para la determinación cualitativa y cuantitativa. La heroína por su escasa vida media es prácticamente indetectable en muestras biológicas11.
3.2.3. Metadona
El clorhidrato de metadona es un opiáceo sintético derivado del difenilheptano. Es un polvo blanco amargo y soluble en agua y alcohol. La metadona es distinta a la morfina desde el punto de vista químico, pero con efectos clínicos similares. La biodisponibilidad por vía bucal y la duración de acción es más prolongada que la heroína. Se usa en programas de desintoxicación y mantenimiento, pero ha surgido también como droga de abuso. Tiene una farmacocinética similar a la morfina pero cuando se da por vía oral tiene una vida media de 15 horas. Por vía oral sus efectos duran unas 36-48 horas. El 80% se metaboliza en el hígado y se excreta por la bilis y la orina. Sus principales propiedades son su efectividad analgésica y la eficacia por vía oral además de la parenteral. Su uso continuado produce dependencia psíquica y física. Aunque el mantenimiento con metadona es una ayuda incuestionable para evitar la progresión del SIDA, su uso se asocia con el de otras drogas ilícitas apareciendo implicada ocasionalmente en intoxicaciones mixtas.
3.2.4. Naloxona
Es un derivado de la oximorfona, antagonista puro de los cuatro receptores. Puede producir vómitos, por la que hay que extremar la vigilancia sobre la vía aérea. También puede desencadenar un síndrome de abstinencia. Se comercializa en ampollas con 0.4 mg en 1 ml.
3.2.5. Propoxifeno
Se ha utilizado como analgésico. Su sobredosis o la ingestión de más de 1 gr al día produce la clínica de la intoxicación por opioides. Puede producir convulsiones generalizadas y trastornos de la conducción cardíaco en forma de bloqueo de rama, ensanchamientos del QRS, bigeminismo y trastornos inespecíficos de la repolarización. Pueden ser necesarias grandes dosis de naloxona para revertirlo.
3.2.6. Otros
Recientemente ha surgido un análogo sintético de la meperidina, la metilfeniltetrahidropirina (MPTP) como sustancia de abuso y que produce lesiones destructivas de la sustancia nigra o locus niger y un síndrome clínico similar al parkinsonismo.
3.3. SINDROME DE ABSTINENCIA
A tener en cuenta porque la dependencia de los opiáceos es un proceso recurrente, que alterna períodos de abstinencia y de recidivas de consumo. Consiste en los síntomas físicos que se desarrollan al suspender la administración. Surge un deseo vehemente de consumir el opiáceo: a las 8-12 horas del último consumo aparece ansiedad, anhelo por la droga, sensación de debilidad, tos, lagrimeo, rinorrea, sialorrea, estornudos, irritabilidad e hipersudoración y nauseas. Es seguido de una segunda fase de intranquilidad bostezos e insomnio y aumento de los síntomas anteriores. Una tercera fase a las 20-30 horas que llega a un máximo a las 36-72 horas y que desaparece lentamente entre los 7 y 14 días y que consiste en escalofrios, aumento de la temperatura corporal, hipertensión arterial, taquicardia, palidez, taquipnea, piloerección, sudoración profusa, conducta agitada, midriasis, estrabismo, hiperglucemia, erección y eyaculación espontaneas, hipermenorrea, nauseas, vómitos, salivación, molestias gastrointestinales en forma de retortijones y diarreas, perdida de peso, dolores musculares, temblores, rigidez, paresias y convulsiones clónico episódicas. No es obligado que aparezcan todos los síntomas pero si una parte de ellos11 y se deben de excluir otras causas, por ejemplo el traumatismo que es frecuente en la intoxicación por opioides.
Los fármacos más adecuados para tratar la abstinencia son las benzodiacepinas (diazepam o clodiazepóxido).
3.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con situaciones que puedan producir miosis como la intoxicación con fenciclidina (además: taquicardia, hipertensión, trémor y rigidez), el ACV de tronco de encéfalo (hiperventilación neurógena e hipertensión), la intoxicación con organofosforados (generalmente existen fasciculaciones, hiperperistaltismo intestinal con vómitos, diarrea, broncorrea y olor característico), la intoxicación con fenotiacinas (trastornos ECG, taquicardia e hipotensión) y la intoxicación con clonidina (bradicardia, bradipnea e hipotonia y gran labilidad hemodinámica). La intoxicación por Zolpidem un inductor del sueño que actúa a nivel de los receptores de las benzodiacepinas 36. También se debe de hacer el diagnostico diferencial con los trastornos hidroelectrolíticos (hipo e hipernatremia, hipercalcemia), hipotermia, hipoglucemia, infecciones y traumatismo del SNC y ACV.
3.5. TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en el adecuado uso de la vía aérea y en el empleo del antídoto naloxona.
1. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y ventilación. Traslado en posición de seguridad (decubito lateral si no hay TCE). Ante esta posibilidad inmovilización del cuello y valorar radiográficamente después. La intubación suele ser evitada con la administración de naloxona y la ventilación temporal con bolsa autohinchable y mascarilla. Se debe de administrar oxígeno y ventilación si es necesario y tener preparado equipo para intubación orotraqueal, así como de aspiración por si ocurre un vómito tras la administración de la naloxona.
2. Si es preciso, utilizar la resucitación cardiopulmonar. Activar sistema de emergencias y traslado urgente al hospital. Indagar sobre el tipo de tóxico, vía de administración, tiempo y efectos.
3. Utilizacion del antagonista específico lo más pronto posible: Si se sospecha que es adicto Naloxona 0.4 mg vía intravenosa o subcutanea, que se puede repetir cada minuto para evitar el síndrome de abstinencia y hasta los 2 mg. Si no se sospecha que sea adicto se administrará 2 mg como dosis inicial. En caso de buena respuesta, recuperara la frecuencia respiratoria y el color, desaparecerá la miosis y finalmente se despertará o mejorará el nivel de conciencia. Si hay poca respuesta inicial (como puede ocurrir con la metadona, buprenorfina, petidina o el propoxifeno) el antagonismo puede requerir grandes dosis, se pueden administrar 2 mg cada 2-5 minutos hasta un total de 10 mg. En el niño la dosis es de 0.001 mg/kg y si no hay reacción debe de aumentarse a 0.01 mg/kg.
La vida media de la naloxona es de 30 a 100 minutos, mucho mas corta que la mayoría de opioides (la heroína 3-4 horas) por lo que se requiere que el paciente con sobredosis por vía intravenosa sea observado como mínimo 6 horas. Todos los pacientes que han precisado de naloxona después de una sobredosis oral deben de ser vigilados como mínimo 12 horas y solamente 6 horas si están asintomáticos y no han necesitado de naloxona y son adultos. Si son niños deben de ser ingresados y monitorizados durante 12-24 horas.
En intoxicaciones con opioides con larga vida media como metadona o difenoxilato (hasta 15 horas) se puede continuar con un goteo de naloxona a un ritmo de 2/3 de la dosis inicial requerida para revertir la depresión respiratoria, cada hora en infusión continua 33. La naloxona se puede administrar vía plexo venoso sublingual, subcutánea, intramuscular o intratraqueal (esta a 2-3 veces la dosis inicial diluidos en 5 ml de suero fisiológico).
La Naloxona es un antagonista opioide eficaz y específico, sin embargo el establecimiento de una vía aérea, la ventilación alveolar y un estado circulatorio adecuado constituyen las maniobras terapéuticas adecuadas y no deben de ser olvidadas 1.
Es frecuente que coexista con la intoxicación el trauma, la hipoxia o desequilibrios electrolíticos que pueden producir dilatación pupilar. Así, incluso en la presencia de esta se debe de administrar el antagonista Naloxona ante la sospecha de opioides.
Muchas veces es necesario la contención física después de la administración de naloxona, por sobrevenir un gran síndrome de abstinencia durante el tiempo que actúa la naloxona.
4. Si no hay respuesta, pensar en la posibilidad de que haya benzodiacepinas involucradas en la intoxicación. En este caso recurrir a Flumazenil a dosis de 0.2 mg intravenoso en 15 segundos hasta un máximo de 1 mg y si hay respuesta o es efímera se recurrirá a la perfusión de 0.2 mg por hora.
Si tampoco hay respuesta pensar en otro depresor del SNC y administrar Tiamina 100 mg intramuscular o intravenosa diluidos lentamente. Glucosa al 50% y Oxígeno.
Si no hay respuesta, el paciente persiste en coma y con depresión respiratoria, valorar intubación en este caso e investigar otras posibles causas o lesiones asociadas.
5. En las sobredosis por vía oral se administrará carbón activado con o sin lavado gástrico según el nivel de consciencia. Se debe de evitar el jarabe de ipecacuana, pero en el paciente consciente se intentará provocar el vómito. En caso de coma prolongado o cíclico sospechar la posibilidad de ser un "body packers" debiendo de estudiarse con Rx de abdomen con contraste y en su caso administrar múltiples dosis de carbón activado con catárticos o bien administrar una irrigación intestinal por sonda nasogástrica o boca con una solución hidroelectrolítica de polietilen glicol 2 litros por hora hasta que sea efectiva.
6. En caso de edema pulmonar no cardiogénico y según el grado de consciencia y de insuficiencia respiratoria, hemos utilizado la ventilación no invasiva en modo BiPAP con buenos resultados. También se puede utilizar la ventilación invasiva con soporte de PEEP.
7. Si convulsiones, se administraran benzodiacepinas. Las convulsiones prolongadas o resistentes al tratamiento son debidas generalmente a otra causa.
8. La hipotensión generalmente responde bien a sobrecarga de cristaloides, si no es así se debe de investigar otra causa. El propoxifeno puede producir hipotensión por su efecto inotrópico y cronotrópico negativo necesitando ocasionalmente del uso de dopamina. En caso de depresión miocárdica con otros opioides distintos se debe de buscar otras causas diferentes 33.
9. Monitorización ECG y de la saturación arterial con pulso-oximetría y una vez establecida la vía venosa solicitar analítica con glucosa, urea, creatinina, iones, hematimetría con pruebas de coagulación y determinación de tóxicos.
Las determinaciones analíticas se pueden hacer antes de las 72-96 horas con examen en orina por enzimoinmunoensayo (semicuantitativo) y por cromatografía de gases-espectómetro de masas para la determinación cualitativa y cuantitativa. La heroína por su escasa vida media es prácticamente indetectable en muestras biológicas 11.
10. En ocasiones, las diferentes sustancias con que se cortan o adulteran pueden producir intoxicación sobreañadida: estricnina, talco, detergentes. Por la alta incidencia de infecciones en estos pacientes, especialmente la hepatitis y SIDA se recomienda atenderlos con las máximas precauciones de protección (guantes, evitar pinchazos).
4. INTOXICACION POR PSICOESTIMULANTES
Son drogas que tienen la capacidad de aumentar el tono general del organismo, la capacidad de trabajo, de concentración y disminuyendo la sensación de cansancio. Se agrupan en tres grandes grupos farmacológicos: Anfetaminas, Cocaína y Metilxantinas .
4.1. INTOXICACION POR ANFETAMINAS
Compuestos relacionados ente sí y fáciles de sintetizar. La fenilisopropilamina fue el primer miembro. Sintetizada por primera vez en 1887 por Edeleano y denominada anfetamina. Gordon Alles la resintetizaría a primeros de los años 30. Inicialmente fueron desarrolladas para tratar el asma y como descongestionantes nasales, se emplearon en la guerra civil española y masivamente por los ejércitos contendientes en la II guerra mundial, fundamentalmente Japón, para aumentar la producción de la industria bélica. Después de la guerra hubo una epidemia de abuso en aquel país, así como en Suecia, Australia y Reino Unido. En EE.UU. se comenzaron a utilizar en los años 50 para combatir el sueño. Posteriormente a finales de los 60 empiezan a utilizarse por su poder psicoestimulante en medios estudiantiles 37, 38. En la actualidad su prescripción médica no está justificada salvo casos muy limitados de narcolepsia, hiperactividad infantil, déficit de atención crónica y en cortos tratamientos de la obesidad exógena.
4.1.1. Fisiopatología
Estimulantes del sistema nervioso central, de efecto simpaticomimético, actuando vertiendo dopamina y serotonina en la terminal sinaptico-dopaminérgica o bien estimulando los receptores catecolaminérgicos 11. Sus efectos duran más tiempo que los producidos por la cocaína.Producen fuerte dependencia psíquica y tolerancia. El síndrome de abstinencia es considerablemente más bajo que el producido por los opiáceos.
Por vía oral, la absorción suele oscilar en 3 y 6 horas, conseguiéndose unos picos plasmáticos en unas 2 horas, tiene una vida media de unas 6 a 123 horas, variando según el pH urinario. El metabolismo es hepático por deaminación y oxidación, excretándose por vía renal en forma de conjugados glucorónicos y glicínicos. Normalmente el 30% de la dosis absorbida se elimina sin metabolizar por la orina en 24 horas. La acidificación urinaria aumenta 3 o 4 veces su eliminación
Las anfetaminas pueden ser inyectadas, inhaladas o tomadas oralmente. Su consumo en la calle abarca a la anfetaminas y afines comercializadas, al speed (formas adulteradas de anfetaminas) y a los derivados de diseño.
Los adulterantes que se suelen utilizar son cafeína, efedrina, piracetám, paracetamol, lidocaina y AAS.
4.1.2. Clases de anfetaminas
La benzedrina era la anfetamina base y se utilizaba como vasoconstrictor nasal. La desedrina es el D-isómero de la enfetamina o dextroanfetamina. El "speed" en el mercado ilícito, es el sulfato de anfetamina (hay que distinguirla del "speed ball" o "revuelto", que es una mezcla de cocaína y heroína). La fenilpropanolamina está relacionada químicamente con la anfetamina y con la efedrina. Sus efectos químicos son similares, combinada con cafeína potencia sus efectos.
La manipulación de la molécula de anfetamina ha conducido al derivado dextrometilanfetamina ("ice"). Disponible en cristales, es de gran poder adictivo y neurotóxica, se consume fumado. Es una droga de la calle utilizada preferentemente en el Este de EE.UU que es dos veces más tóxica que la anfetamina. Sus efectos clínicos son similares a los de la cocaína 39. Su acción dura horas, puede ser fumada y tiene un alto poder de adicción.
Las llamadas ahora drogas de "diseño" son derivados sustitutos metoxi del anillo fenil de la d-anfetamina y metanfetamina, existiendo más de 50 análogos. Son referidas en la literatura como anfetaminas alucinógenas, incluyen al 3,4-metilendioxianfetamina (MDA, droga del amor, armonia, semillas para amar), contenida en el alcanfor y nuez moscada. La 3,4-metilendioximetilanfetamina (MDMA, éxtasis, Adam), la 3,4-metilendioxietilanfetamina (MDEA o MDE, Eva) y la 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM, SPT) de alto poder adictógeno. De las más utilizadas, una es el MDMA por sus efectos mixtos alucinógeno y estimulantes 38, tiene menos efectos colaterales pero se han descrito muertes súbitas por fibrilación ventricular.
La Methcathinona es una anfetamina de diseño originaria de Rusia que se ha extendido a Estados Unidos y que puede producir períodos de bradicardia e hipotensión después de resolverse el cuadro agudo 40.
Las intoxicaciones por estas sustancias pueden ser bien accidentales o bien por intento de autolisis 41. La presentación clínica de esta intoxicación es similar a la de cocaína.
4.1.3. Clínica
Aunque se han dado reacciones idiosincásicas a partir de los 2 mg, la intoxicación aguda es consecuencia de una sobredosis y suele presentarse con dosis de anfetaminas superiores a 15 mg. La clínica de la intoxicación grave comienza a partir de los 30 mg, a los 30-60 minutos de la ingestión y suele durar unas 6 horas. Es producto de la gran estimulación simpática, apareciendo al mismo tiempo unos síntomas sistémicos llamativos con otros neurológicos.
Síntomas sistémicos: Palidez o enrojecimiento de la piel, cefalea, escalofríos, hiperactividad, hipertermia acompañada de una gran sudoración, palpitaciones, taquicardia, taquipnea, hipertensión, midriasis con reflejo fotomotor conservado y visión borrosa, puede haber perdida de consciencia, crisis convulsivas y muerte. A veces bradicardia refleja secundaria a vasoconstricción periférica, en ocasiones bloqueos cardíacos, arritmias ventriculares y anomalías de la repolarización, se ha descrito miocarditis, IAM 42, ruptura de aneurismas, y en algún caso edema agudo de pulmón de evolución fatal. La hipertermia puede ser letal si no se trata agresivamente y es independiente de las convulsiones y del aumento de la actividad motora 43, puede conducir a rabdomiolisis. Los síntomas gastrointestinales no son raros, nauseas, vómitos, lesiones hepatocelulares 44, calambres abdominales, sequedad de boca y sabor metálico. El efecto estimulador de las anfetaminas origina en ocasiones alteraciones electrolíticas a consecuencia de la perdida de iones, agua y la acidosis producida. Algunos síntomas pueden estar amortiguados por la coingestión con otras drogas como la heroína 45.
Los efectos neurológicos, se manifiestan por una desorientación inicial seguida de cambios del tono de humor (euforia, disforia), sensación de aumento de energía y del estado de elerta, disminución de la sensación de cansancio, Estos son los efectos deseados por el consumo ilícito. También se acompaña de temblores finos, cefalea, insomnio, disminución del apetito y a veces estados de ansiedad, irritabilidad y comportamientos agresivos con alteraciones en los sentimientos y emociones. Rara vez se han producido episodios psicóticos a dosis terapéutica y en algunas ocasiones un síndrome de Gilles de la Tourette. A dosis elevadas pueden causar desorientación, depresión psíquica, alucinaciones, delirio, catatonia, convulsiones o coma. Las alucinaciones se caracterizan por visiones bastante realistas siendo típicas las auditivas y las táctiles. También puede aparecer crisis de pánico, ideación paranoide, gran agitación psicomotriz, perdida asociativa y cambios afectivos todo ello con un sensorio relativamente conservado. El síndrome psicótico puede aparecer hasta 36-48 horas después de haberse producido una única sobredosis, pudiendo durar estos cuadros una semana 11, 46.
Se han descrito casos de muerte súbita por sobredosis masiva de 1-1¼ ó 2 gramos de "crank" (metanfetamina) similar a las de cocaína por "body packer", por ingestión de bolsas conteniendo metamfetamina y rotura de las mismas, que debutaron con somnolencia, falta de respuesta a estímulos, taquicardia, convulsiones, pupilas fijas y dilatadas, depresión del pulso y de la presión arterial así como edema pulmonar, encontrándose niveles postmorten tan altos como de 65.7 mg/L de matanfetamnia y 0.70 mg/L de anfetamina en sangre. Los niveles en los usuarios recreacionales oscilan entre 0.15 y 0.56 mg/L y se han asociado a violencia y conducta irracional) 47.
La intoxicación por metanfetamina (también por cocaína), contribuyen a la formación y a la ruptura de aneurismas cerebrales y muerte por hemorragia subaracnoidea. Las crisis transitorias hipertensivas y de taquicardia producen fatiga (perdida o fallo de la capacidad de un órgano) por el estres hemodinámico, esta fatiga es acumulada, conduciendo finalmente a cambios degenerativos (disrupción y perdida de la lamina interna elástica) en los puntos de las ramificaciones arteriales. La matanfetamina se asocia a mayor número de aneurisma que la cocaína quizás debido a su mayor vida media (12 horas contra 40 minutos). Como la fatiga vascular es acumulativa, el uso crónico previo puede ser un factor significativo en el desarrollo de los aneurismas cerebrales 48.
Las muertes pueden producirse bien por causa violenta o bien por hemorragias cerebrales, insuficiencia cardíaca, hipertermia, edema cerebral y convulsiones.
El uso crónico puede producir a la larga una psicosis paranoide tóxica anfetamínica, con ideación paranoide, alucinaciones, conducta violenta o arriesgada que remeda a la esquizofrénica, además de afectaciones orgánicas como dermatitis y miocardiopatia crónica.
Pueden producir necrosis local arterial a nivel del punto de inyección, granulomas y abscesos locales, fibrosis pulmonar, granulomas pulmonares, rabdomiolisis, hepatopatías inespecíficas.
Producen tolerancia rápidamente, dependencia física y psíquica, así como un síndrome de abstinencia no muy evidente y al que son más proclives los usuarios de la vía parenteral. Este se caracteriza por: por un inicial derrumbamiento con depresión, agitación, fatigabilidad, trastornos del sueño, apatía, confusión, irritabilidad, ansiedad, desorientación, agitación psicomotriz, mialgias, mioclonías, midriasis y tendencia a la autolisis 11.
4.1.4. Tratamiento
El tratamiento es similar al de la intoxicación por cocaína. No existen antagonistas específicos, por lo que el tratamiento de la intoxicación será sintomático intentando regular la hiperestimulación simpática.Se basa en los siguientes puntos:
1º. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea
2º. Utilizar si es preciso la resucitación cardiopulmonar
3º. Traslado urgente a centro hospitalario en casos graves
4º. Si está consciente y no han transcurrido 6 horas de la ingestión oral: lavado gástrico o provocación de vómito, seguido de carbón activado y forzar diuresis. Observación 12-24 horas.
5º. Tratar agresivamente la hipertermia, la agitación y las convulsiones con Diazepam a dosis de 10-20 mg intramuscular. El Cloracepato potásico 20-50 mg intramuscular que aunque tiene una absorción más errática puede ser eficaz. La vía intravenosa puede ser más eficaz pero a dosis inferiores, debiendo estar siempre dispuesto en estos casos a una reanimación urgente. Neurolépticos en casos de fuerte agitación: Haloperidol 2-4 mg intramuscular. Evitar la Clorpromacina por hipotensión ortostática.
6º. Debe de mantenerse en un ambiente tranquilo y evitar los estímulos y movimientos bruscos.
7º. La acidificación de la orina puede ser peligrosa y no suele ser necesaria. Debe de ser evitada en presencia de rabdomiolisis.
4.2. INTOXICACION POR COCAINA
La cocaína o benzoilmetilecgonina es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca, Erithroxilum Coca, arbusto de América. Estas fueron utilizadas por la civilización inca para fines religiosos y sagrados, también para mitigar el hambre y el esfuerzo. Hay esculturas del siglo III a.C. en los Andes con rostros mascándolas 4. Después de la conquista por los españoles se extendió su uso al resto de la población. El neurólogo Paolo Mantengazza en el siglo XIX popularizó su utilización en Europa. En 1860, Albert Niemann aisló el principio activo, la cocaína, que se empleó 24 años mas tarde como anestésico local y vasoconstrictor en cirugía ORL. Se utilizó en la formula de muchos vinos, licores (Mariani) e incluso en la formula genuina de la Coca-Cola ideada en 1886 por John Pemberton hasta 1906, que fue sustituida por cafeína 4, 37.
En 1985 en EE.UU, unos 25 millones de personas referían haber tenido contacto en al menos una ocasión, estimándose en en 3 millones el de adictos. Inicialmente el grupo era de una edad media de 30 años, tenía alto poder adquisitivo y sin grandes problemas sociales, perfil que ha cambiado en los ultimos años para extenderse a capas sociales más bajas y a los más jóvenes. Actualmente en aquel país la consumen 1.6 millones de habitantes 15. El uso intranasal mayoritario ha pasado a un uso preferentemente en una forma de base libre fumada ("crack" o "rock"). Este último apareció en 1983 y con ello un aumento de los problemas médicos.
En España también ha ido aumentando la disponibilidad y la utilización de cocaína desde los años 70, siendo probablemente junto con las anfetaminas el segundo grupo de drogas ilegales consumidas después del cannabis 37. Se han decomisado hasta ahora pocas cantidades de base libre y parece que se fabrica por los mismos consumidores a raíz de el clorhidrato de cocaína 10.
Es frecuente su uso con otras drogas, con heroína ("revuelto") y con alcohol además su venta suele ser adulterada con otras sustancias peligrosas. La cocaína tiene tendencia a la paranoia y la agresión por lo que existe una violencia asociada a su uso.
4.2.1. Fisiopatología
De las hojas de coca se obtiene la pasta base de color marrón ("bazooka", "pasta") que es sulfato de cocaína y de esta, el clorhidrato de cocaína ("lady", "coke", "blow") que es una sustancia blanca, en forma de cristalitos, hojuelas, o en polvo blanco (nieve), soluble en agua y de sabor amrgo, se destruye por el calor. De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que forman los cristales blancos al calentarse), que es una forma de base libre mucho más purificada y con mayor poder de intoxicación y de adicción. Se puede fabricar caseramente por medio de la alcalinización, calentando la anterior con agua y soda hervida. Es soluble en alcohol, acetona, eter y aceites, insoluble en agua y de aspecto cristalino, incolora e inodora y no se destruye por el calor por lo que se puede consumir fumada, bien sola en pipas de coca o bien con cigarrillos de marihuana. Por esta vía alcanza niveles sanguíneos casi tan rápidamente como con la vía venosa 49.
La cocaína del la calle varia en pureza de un 12% a un 95%, siendo la media de un 36% 10. Una raya de cocaína puede contener de 20 mg a 100 mg, una pipa de 50 a 100 mg y un cigarro hasta 300 mg.
Es absorbida por todas las mucosas al mismo tiempo que provoca anestesia local y generalmente consumida intravenosa, (muchas veces mezclada con heroína-"speedball"), intranasal, esnifada en rayas o fumando los vapores de la base libre ("basuco", el "crack" en EE.UU.). Cuando es inhalada, produce en pocos minutos niveles altos en plasma, el pico de acción ocurre a los 30 minutos y dura de 60 minutos a 4-6 horas. El crack es un alcaloide pobremente soluble en agua. Fumado su acción se produce en 7-10 minutos y desaparece en 20 minutos. Su vida media en el plasma es de 90 minutos. La vía intravenosa alcanza un pico a los 5 minutos pero también desaparece mucho más rápida. La forma oral tienen un efecto pico de 60 minutos con una vida media que puede ser de horas debido a una absorción continua. Debido a que la cocaína es una base débil su absorción en el estómago es pobre, pero es rápida por el duodeno. Los efectos anestésicos locales comienzan en un minuto y duran unos 30 minuto a 1 hora.
El pico plasmático oscila entre 0.06 a 0.41 mg/L dependiendo de la dosis y vías de administración. Es metabolizada rápidamente en el hígado por medio de las colinesterasa, la pseudocolinesterasa plasmática y por hidrólisis no enzimáticas, dando lugar a productos hidrosolubles como la benzoilcgonina y el metilester de ecgonina. Una pequeña cantidad es metilada a norcocaina y tanto la cocaína en una pequeña cantidad (del 1% al 9%), como sus metabolitos pueden identificarse en orina por inmunoensayo durante 48-72 horas 11. Los pacientes con déficit de pseudocolinesterasa tienen mayor riesgo de desarrollar toxicidad por el uso de la cocaína a causa de la capacidad reducida de hidrolizar rápidamente cocaína y mostrar reacciones tóxica incluso con dosis bajas 50. Experimentalmente se ha visto que la administración exógena de colinesterasa plasmática humana en ratones intoxicados disminuye la mortalidad en un 30% y las convulsiones en un 40% 51. La administración concomitante de inhibidores de la colinesterasa (insecticidas carbamatos y organofosforados) prolonga sus efectos. También drogas como las IMAO, antidepresivos tricíclicos, metildopa y reserpina.
En ocasiones se utiliza alcohol al mismo tiempo, para balancear sus efectos estimulantes a nivel del SNC. La utilización de alcohol y cocaína produce un metabolito activo, el cocaetileno, el cual tiene una mayor vida media que la cocaína.
Los "body packers" (traficantes profesionales) y "body stuffers" (la tragan al verse acosados por la policía) pueden intoxicarse si llegan a romperse los envoltorios, por absorción masiva transmucosa de cocaína (o bien heroína o cannabis que suelen ser las sustancias transportadas) 52, conduciendo a una alta mortalidad (56%) o bien producir oclusiones intestinales 31, 53.
La determinación cuantitativa de cocaína y sus metabolitos no tienen interés clínico. Los niveles en casos fatales puede oscilar entre 0.1 a 20.9 mg/L. La muerte puede ocurrir con solo 20 mg de forma intravenosa, mientras que los habituados pueden ingerir por encima de 10 gr/día sin reacciones tóxicas 49.
Aunque la excrección de cocaína está aumentada con el pH urinario bajo, la excrección urinaria solo representa una fracción baja de la eliminación global y la acidificación terapéutica no tiene efectos significativos 49.
Su efecto estimulante del sistema nervioso central se produce al fijarse al transportador de la dopamina, evitando la recaptación sináptica, potenciando la neurotransmisión en las vías dopaminérgicas a nivel de la sinapsis y en menor medida también sobre la noradrenalina y la serotonina, conduciendo a una estimulación no específica del sistema nervioso central y periférico. Tópicamente produce vasoconstricción y anestesia local. Al igual que otros anestésicos la cocaína bloquea la iniciación y la conducción de los impulsos nerviosos por la disminución de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio 54. Al contrario de lo que hacen los sedantes, los cuales deprimen su uso durante horas, la utilización de la cocaína estimula su posterior consumo.
En la droga vendida en la calle se suelen encontrar adulterantes que aumentan su toxicidad y enmascaran el cuadro clínico: estimulantes (cafeína, anfetamnina, fenciclidina), anestésicos (benzocaína, lidocaína, procaína, tetracaína) fenitoína 55, escopolamina 56, talio 57 y sustancias inertes (lactosa, manosa, glucosa, inositol, talco, almidon de maiz).
4.2.2. Clínica
Depende de la estimulación difusa sobre el sistema nervioso central y periférico (reacción cocaínica) 49. Los órganos diana de su toxicidad son el cerebro, el corazón y la vía de entrada 11. La intoxicación aguda suele ocurrir a dosis superiores al medio gramo y se presenta con los mismo síntomas que la intoxicación por anfetaminas.
Produce sensación gratificante al proporcionar locuacidad, hiperagudeza mental, elimina la sensación de cansancio y sueño, aumenta la actividad, la comunicación y la seguridad en si mismo. Los efectos pueden durar de 5 minutos hasta 2 horas, según la cantidad y vía de consumo. Tras ello una depresión de sus efectos (el crash).
La intoxicación leve induce un elevación discreta de la presión arterial, pulso y temperatura, cefalea, hiperreflexia, nauseas, vómitos, bochornos, midriasis, palidez, diaforesis, temblor y sacudidas, agitación, ansiedad, euforia, conducta esterotipada. La cefalea es una manifestación muy frecuente y suele ser de causa multifactorial (hipertensión, migraña, o en casos persistentes un ACVA). Las náuseas, vómitos y taquipnea son debidos a estimulación central.
La intoxicación moderada: hipertensión, taquipnea, disnea, taquicardia, hipertermia, sudoración profusa, trastornos metabólicos 58, confusión, alucinaciones táctiles que pueden conducir a la autoexcoriación por ver bichos bajo la piel (Síndrome de Magnan), delirios paranoides que simulan la esquizofrenia, hiperactividad marcada, aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres musculares, eyaculación espontanea y convulsiones generalizadas que puede seguirse de depresión del SNC. Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema, desorientación y crisis de pánico.
La intoxicación severa: palidez, hipotensión, taquicardia (o bradicardia preterminal), arritmias ventriculares y paro cardíaco (se han dado casos de "body packet" que pasan cocaína de contrabando en preservativos ingeridos y que al romperse se produce una absorción masiva de cocaína a través de la mucosa gastrointestinal) , respiración de Cheyne-Stokes, apnea, cianosis, edema agudo de pulmón, hipertermia maligna, coma, parálisis flácida con perdida de reflejos, estatus epiléptico y muerte. En ocasiones puede dar un cuadro delirante agudo. Puede producir la muerte por estatus epiléticos con obstrucción de vía aérea, arritmias o hemorragia cerebral. El riesgo se ve incrementado para la vía inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con otras fármacos simpaticomiméticos o con heroína.

La hipertensión es consecuencia de aumento del gasto cardíaco y del aumento de las resistencias vasculares y puede producir hemorragia intracraneal o subaracnoidea, disección aórtica y edema pulmonar 54. Las arritmias suelen ser frecuentes en la intoxicación por cocaína y son consecuencia de la estimulación simpática, de isquemia miocárdica o miocarditis. La mas frecuente es la taquicardia sinusal, siendo la fibrilación ventricular la causa de muchas muertes súbitas 54 o incluso bloqueos cardíacos en el caso de miocarditis.
Otra complicación es el infarto agudo de miocardio, condicionado quizás por las vías de consumo (venosa o pulmonar) y la presencia de algunas patologías, así como por el policonsumo 11. La etiología de la isquemia miocárdica inducida por la cocaína es multifactorial: espasmo coronario, toxicidad miocárdica directa, aumento de la demanda de oxígeno miocardico, proliferación no arteriosclerótica de la íntima, aumento de la agregación plaquetaria, trombosis y vasculitis. El inicio de los síntomas puede ser variable y puede ocurrir en las primeras 3 horas de su uso hasta varios días (rango entre 1 minuto y 4 días). Los pacientes que tienen enfermedad coronaria y utilizan alcohol y cocaína habitualmente tienen 21.5 veces más posibilidad de muerte súbita que los usuarios de cocaína solos 49.
Otras complicaciones vasculares: cefaleas migrañosas, ataques isquémicos transitorios, manifestados como vértigos, tinnitus, visión borrosa, trémor, ataxia, hemiparesia transitoria probablemente por vasoespasmo o trombosis. También ACVA por infarto cerebral, hemorragia intracraneal o hemorragia subaracnoidea, estos ultimos más frecuentes y asociados a malformaciones cerebrales y el mecanismo es por aumento de la presión arterial o por vasculitis cerebral. Epístaxis, disección aórtica (dolor de espalda), trombosis pulmonar, isquémia mesentérica (dolor abdominal) e infarto renal (dolor de espalda), isquemia de miembros por vasoconstricción intensa 49, 59.
Se han descrito lesiones pulmonares en forma de neumotórax, neumomediastino, neumopericardio como consecuencia de las maniobras de Valsalva. Los enfermos con barotrauma pueden quejarse de dolor en el cuello, en el tórax y taquipnea, enfisema subcutaneo o signo de Hamman. Edema pulmonar por disfunción miocárdica o por aumento de la precarga y postcarga por vasoconstriccción sistémica y venosa y edema pulmonar no cardiogénico y un síndrome llamado "pulmón de crack" que consiste en fiebre, disnea, tos persistente o hemoptisis, infiltrados pulmonares y broncospasmo 54.
La hipertermia puede ser debida bien a consecuencia de la actividad metabólica y motora aumentada, a la vasoconstricción y a estimulación talámica. Puede producir por si misma coagulación intravascular diseminada, edema cerebral y rabdomiolisis con fallo renal agudo y posterior fallo multiorgánico e incluso pancreatitis 11, 43, 60, 61. La rabdomiolisis es consecuencia de la hipertermia y de la actividad muscular, pero también puede ser causada por vasoconstricción de las arteriolas musculares.
Las convulsiones suelen ser autolimitadas y breves. Las convulsiones repetidas sugieren hipertermia, hemorragia intracraneal, trastornos metabólicos y ruptura de envoltorios y absorción masiva. Se han visto después de administración intranasal, intravenosa, oral e intravaginal. La mayoría ocurren dentro de las dos horas pero pueden retrasarse hasta 12 horas. Se han documentado convulsiones tónico-clónicas hasta en un 14% de los usuarios. Las convulsiones parciales complejas pueden ser debidas a isquemia focal. En niños pequeños, la inhalación pasiva de cocaína proveniente del crack y la alimentación materna de una madre cocainómana puede precipitar convulsiones. El aumento de las susceptibilidad a la cocaína en esta población puede ser debido al déficit de colinesterasas hepáticas.
Otras formas de presentación que puede producir la utilización de cocaína por cualquier vía son los trastornos de la conducta (agitación, conducta combativa) y como victimas de traumas o de violencia asociados con el uso de la droga.
Los usuarios de la vía intravenosa pueden manifestar fiebre y malestar secundario a complicaciones infecciosas como celulitis, endocarditis, hepatitis, neumonía o SIDA.
El uso de la vía nasal conduce al desarrollo de rinorrea persistente y en ocasiones erosiones y perforaciones del tabique nasal, rinolicuorrea por destrucción del hueso etmoides, sinusitis frontal y absceso cerebral, neuropatía óptica asociada con sinusitis crónica.
El uso materno de cocaína se ha asociado con abruptio placentae, aborto espontaneo, retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro y lesión cerebrovascular fetal. Aunque no se han hecho seguimientos a largo plazo, los niños expuesto a la cocaína exhiben afectación de la orientación y de la conducta motora y mayor incidencia de síndrome de muerte súbita 49. Se han dado casos de presentación como una preeclamsia o eclampsia y que se debe de sospechar ante una embarazada en el tercer trimestre con hipertensión que se controla fácilmente a las pocas horas de su ingreso 62(determinación de cocaína en orina). En niños puede producir diarrea sanguinolenta y shock 63.
Tras el uso crónico: anorexia, insomnio, disminución de la memoria, dificultad de concentración, eyaculaciones espontaneas, impotencia, perdida de peso, deshidratación, temblores finos y eventuales convulsiones. Complicaciones psiquiátricas como euforia, disforia, trastornos de la personalidad, hasta la psicosis y la esquizofrenia, ideación paranoide, agitación, irritabilidad, cansancio e impulsividad y en ocasiones una conducta agresiva. La psicosis aguda se caracteriza por alucinaciones de tipo táctil y visual que pueden tardar varios días en desaparecer y en ocasiones una ansiedad y depresión severa después del uso de la cocaína. También se han descrito la visión en halo (luz alrededor de los objetos) y estrellitas volantes 49.
Produce dependencia psíquica importante y un síndrome de abstinencia con escasos síntomas poco específicos: depresión, enlentecimiento psicomotor, ansiedad, fatiga, letargia, irritabilidad y trastornos del sueño, agitación, sialorrea, nauseas y vómitos, sensación de opresión, taquicardia y vértigo. A veces ideas de suicidio y paranoia. Probablemente estos síntomas son debidos a deplección dopaminérgica tras el consumo crónico.
4.2.3. Diagnóstico Diferencial
Los síntomas cardinales son: midriasis, agitación, sudoración, hipertensión y taquicardia hallazgo que lo pueden producir otras drogas.
El D.D. se debe de hacer con las intoxicaciones de otros simpaticomiméticos, de alucinógenos, anfetaminas, fenciclidina, xantinas y anticolinérgicos. Las anfetaminas pueden producir intoxicación durante varias horas. La fenciclidina se presenta con pupilas normales o pequeñas, nistagmo multidireccional y encefalopatía subintrante. Los anticolinérgicos producen piel seca y roja. Con causas que producen hipoxia, convulsiones o ambos, la sepsis, ACVA, feocromocitoma, hipoglucemia, tirotoxicosis, hipertensión maligna. El cuadro clínico puede simular el síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna o el síndrome de abstinencia aguda de sedantes, hipnóticos o etanol y enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia 49.
Para confirmar el diagnostico se determina en orina por inmunoensayo y por cromatografía de gases-espectometría de masas los metabolitos benzoilecgonina y metilecgonina.
4.2.4. Tratamiento
Se basa en una concienzuda historia clínica y exploración mientras se empieza a tratar al paciente. No se dispone de antagonistas. Se deben de excluir otras causas de agitación (hipoxia, meningitis, sepsis etc), controlar la agitación psicomotriz y prevenir las complicaciones.
Historia clínica: Indagar acerca de la cantidad de cocaína consumida y tiempo de la ingestión. Preguntar a amigos y familia a cerca de las antecedentes personales (síncopes, convulsiones etc). La epístaxis, convulsiones, hipertensión, IAM, hemorragia intracraneal o enfermedad psiquiátrica especialmente en jóvenes debe de sugerir la posibilidad del uso de cocaína.
Exploración: debe de incluir un examen completo y detallado especialmente de los sistemas cardíaco, pulmonar y nervioso. Se tomará la temperatura rectal ya que los pacientes pueden tener la piel fría y húmeda y al mismo tiempo hipertermia. Todos los enfermos deben de monitorizarse ECG continuo.


1º. Permeabilidad de vía aérea.
2º. Utilizar si es preciso de resucitación cardiopulmonar básica. Posición de decubito lateral, si no hay lesión medular y vigilar estrechamente. Administrar oxígeno a alto flujo y si es preciso intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
3º. Traslado urgente a centro hospitalario
4º. Monitorización ECG y Sat arterial con pulso-oximetría. Constantes vitales.
5º. La agitación, ansiedad o psicosis se debe de tratar con sedación: se pueden administrar benzodiacepinas intravenosas, Diazepan 5-10 mg o midazolan (2 a 10 mg). Es preferible la sedación farmacológica a la contención física para evitar la hipertermia, no obstante se debe de vigilar la depresión respiratoria. La psicosis puede necesitar de administración de neurolépticos como clorpromacina 0.5 mg/kg intramuscular o intravenoso muy lentamente. Usar excepcionalmente el Haloperidol, en especial si hay situaciones psicóticas delirantes con o sin alucinaciones, dosis de 2 y 4 mg intramuscular.
6º. Si convulsiones: Oxígeno, glucosa, Tiamina y Diazepam 10-20 mg/intravenoso (0.1 mg/kg), midazolan (0.005-0.1 mg/kg) también amobarbital o fenobarbital (15 a 20 mg/kg intravenoso en no menos de 30 minutos). Al igual que las convulsiones causadas por la toxicidad de las teofilinas, la fenitoína es menos eficaz, pero se debe de considerar si es refractario a los anteriores. Dosis de 15 mg/kg en no menos de 30 minutos. La agitación o las convulsiones refractarias al tratamiento con benzodiacepinas o barbitúricos puede necesitar de la administración de relajantes musculares para prevenir la hipertermia y la rabdomiolisis, manteniéndose monitorizado el EEG de una forma continua y en ventilación mecánica. En este caso al igual que si aparece focalidad neurológica o coma persistente, se debe de hacer TAC de craneo.
7º. Sueroterapia para rehidratación. Forzar diuresis. La utilización de diuresis alcalina puede ser eficaz para prevenir el fallo renal en los pacientes con rabdomiolisis.
8º. Tranquilizar y ambiente relajado.
9º. Si hipertermia: lavados externos con agua fría y ventilador. En casos extremos estaría indicada la relajación muscular con pancuronio (0.1 mg/kg) con la consiguiente intubación orotraqueal y VM.
10º. La hipertensión arterial discreta responde bien a sedación, la moderada responde a nifedipina 10 a 20 mg oral. La hipertensión severa que no cede tras sedación, se debe de tratar con Nitroprusiato sódico (0.5-5 mg/kg/min), fentolamina (0.05-0.1 mg/kg/min) o labetalol 10 a 20 mg IV. Los betabloqueantes puros se deben de evitar, salvo que el paciente esté fuertemente sedado pues puede conducir a una hiperactividad alfadrenérgica aumentado la hipertensión 64.
La taquicardia sinusal, las arritmias supraventriculares o la hipertensión son generalmente transitorias y deben de ser tratadas con vigilancia o con sedación con benzodiacepinas. Si la taquicardia es severa y se asocia con dolor torácico o existe evidencia ECG o clínica de isquémia se debe de iniciar tratamiento específico. La taquicardia sinusal severa o sintomática se debe de tratar con betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio. Se han utilizado con éxito en animales el esmolol, labetalol, proanolol, diltiazen y verapamil. Se debe de tomar precaución con la utilización de betabloqueantes solos en los pacientes con dolor torácico e hipertensión concomitante o hipotensión ya que puede conducir a una estimulación alfa con paradójico aumento de la TA, aumento del vasoespasmo coronario y disminución del gasto cardíaco. Por esto se recomienda que se utilice con el propanolol un alfabloqueante como fentolamina (5 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos en infusión intravenosa rápida) o vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para el tratamiento de la taquicardia asociada con hipertensión o dolor torácico. Se ha recomendado el Labetalol, un betabloqueante con débil afecto alfabloqueante a dosis de 10 a 20 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos o por infusión continua.
11º. En caso de arritmias ventriculares: lidocaína, labetalol, propanolol o atenolol. La taquicardia ventricular se tratará inicialmente con sedación y oxigenación. Si la disritmia persiste y se utiliza lidocaína se debe de administrar benzodiacepinas profilácticas pues puede inducirse convulsiones. En caso de trastornos de la conducción puede ser útil la administración de bicarbonato sódico. Si existe colapso vascular y en casos extremos se puede utilizar noradrenalina.
12º. Isquémia miocárdica: nitroglicerina o bloqueante de los canales del calcio. En el dolor torácico compatible con isquémia miocárdica: oxígeno, opioides y aspirina. En los pacientes con IAM se debe de considerar la trombolisis y la coronariografia. La fentolamina se ha utilizado en humanos en revertir la vosoconstricción arterial coronaria y parece efectiva en reducir las demandas de oxígeno miocárdico y en mejorar el flujo coronario. No obstante la nitroglicerina se ha utilizado con éxito en este consideración y es de elección.
13º. Indicaciones para intubación orotraqueal y ventilación mecánica son la hipertermia incontrolable, agitación extrema, convulsiones incontrolables, coma profundo con peligro de aspiración.
14º. En caso de coingestión con heroína, la naloxona se debe de utilizar con precaución pues puede exacerbar los efectos de la cocaína. Igual ocurre si los pacientes han tomado benzodiacepinas y se utiliza Flumazenil.
15º. Se deben de hacer investigaciones adicionales: CPK, mioglobina en orina, examen para drogas en sangre y orina. TAC de cráneo para excluir patología cerebral 31.
16º. En los enfermos que ingieren cocaína sin envoltorios, se administraran dosis máximas de carbón activado y quizás lavado de estómago. No se debe de dar jarabe de ipecacuana por la posibilidad de convulsiones. Los envoltorios de cocaína en vagina o en el recto se retiraran con visualización directa o manualmente. Los pacientes asintomáticos que ingieren cocaína envuelta deben tratarse conservadoramente con laxantes (sulfato sódico, sulfato magnésico) o irrigación completa intestinal con una solución electrolítica de polietilen glicol, multidosis con carbón activado (previas a la anterior para no disminuir la adsorción) y observación estrecha hasta que los haya eliminado. Aquellos que demuestran signos y síntomas de toxicidad o que evidencia obstrucción intestinal necesitan de intervención quirúrgica.
17º. Los médicos no familiarizados con la intoxicación con cocaína deben de consultar con el centro de toxicología. Los enfermos con intoxicación leve o con una simple y breve convulsión que están asintomáticos después de un período de observación de 3-6 horas pueden ser dados de alta. Aquellos con intoxicación moderada o grave o que tienen complicaciones isquémicas deben de ingresarse en una UCI. Todos los pacientes que han ingerido paquetes de cocaína deben de ingresarse con vigilancia intensiva hasta que no haya evidencia de cuerpos extraños.
Después del alta, se remitirán a un centro de consejo y tratamiento de drogodependencia. A los usuarios de forma intravenosa debe de sugerirse investigación de VIH y hepatitis 49.
Cuando la historia es clara y los síntomas leves no es necesario la evaluación de laboratorio. Sin embargo, si los síntomas son graves o no existe historia clínica compatible se debe de realizar un examen de bioquímica y hematimetría general así como análisis cuantitativo de cocaína en sangre y en orina para confirmar y descartar otras intoxicaciones. Se realizará Rx de tórax y ECG completo en los casos moderados y graves. Los dolores torácicos inexplicables exigen ECG y determinaciones enzimáticas seriadas. La cefalea persistente a pesar de la normalización de la presión arterial exige la realización de TAC craneal y/o punción lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea. En el paciente con dolor abdominal o de espalda se debe de evaluar la isquémia intestinal o renal. Se analizará la orina y los niveles de CK para descartar mioblobinuria que puedan desencadenar fallo renal.
En los enfermos con fiebre se deben de descartar infecciones ocultas. Las convulsiones breves claramente relacionadas con la utilización de la cocaína, si el paciente esta consciente y alerta no necesitan de posteriores estudios. Los pacientes con sospecha de ser portadores de cocaína deben de realizarse Rx de abdomen con contraste. La intoxicaciones que perduran por más de 4 horas sugieren absorción continua de cocaína y necesitan evaluación Rx y digital de las cavidades (recto y vagina) 49.

5. INTOXICACION POR ALUCINOGENOS
Son un grupo heterogéneo de compuestos químicos, que producen ilusiones o alteraciones de las percepciones sensoriales, alteraciones de los procesos del pensamiento y cambios del humor. También son conocidos como psicodélicos, psicomiméticos, pseudoalucinógenos, dislépticos, enteógenos y expansores de la mente 9, 65, 66. Se incluyen en esta categoría un amplio grupo.
Los primeros usos documentados de los alucinógenos datan de 3500 a.c., utilizados como medicina y en rituales religiosos. El Kykeon sacramental de los Misterios de Eleusis en la antigua Grecia podía contener cornezuelo de centeno y se ofrecía en una ceremonia de iniciación 4. En la época de los aztecas se usaban unas semillas llamadas ololiuhqui (cosas redondas) de la familia de las Convolvulaceae (enredaderas y dondiegos) para inducir alucinaciones. La semilla de estas plantas contiene amida del ácido D-lisérgico, la cual tiene una potencia del 10% del LSD 66. Las semillas del dondiego de día se han utilizado muchos años después en Europa con fines alucinógenos. En 1580 los compuestos del ergot o cornezuelo del centeno (Claviceps purpurea) era usados para aliviar los dolores uterinos y producir alucinaciones.
En 1938, Albert Hoffmann sintetizó el LSD-25, comprobando el mismo sus efectos de una forma accidental. La popularidad de estas sustancias impulsó el desarrollo de muchas otras como las feniletilaminas. La sustancia activa de la mescalina fue identificada en 1896 y era sintetizada en 1918 66. El primer análogo, la 3,4,5-trimetoxianfetamina (TMA) se sintetizó en 1947. Después se desarrolló la DOM, también llamado STP (serenity, tranquility and peace) posteriormente el MDMA o éxtasis, Adam y el MDEA o Eva. Las arilhexilaminas (PCP) y muchos otros análogos sintéticos se desarrollaron en los 60 66. Durante el verano del Amor (1967) llegó en EE.UU. la Fenciclidina o PCP (PeaCe Pill) calculándose en la década de los 70 que la utilizaron unos 7 millones de americanos.
En 1975 un 11% de estudiantes de escuelas superiores habían utilizado al menos una vez el LSD. Las demanda de alucinógenos hizo desarrollar muchos compuestos como el DMT y el DOM y últimamente ha emergido un numeroso grupo más nuevo de "drogas de diseño" dentro del grupo de las fenilalquilaminas e indolalquilaminas y continua la lista de nuevos agentes.
La mayoría de las intoxicaciones agudas por alucinógenos están presididas por: cuadro de alucinaciones y delirio, desorientación temporoespacial, agitación psicomotriz y suelen ceder espontáneamente en 12 horas.
Las alucinaciones son distorsiones subjetivas de la realidad que conducen a una percepción de cosas que no existen realmente, apareciendo como reales. Los colores aparecen más vivos y los sonidos son percibidos exageradamente. Son frecuentes las sinestesias, sensaciones de ver sonidos y oler colores.
Aunque el LSD ha sido clasificado como un alucinógeno, también se le ha denominado junto con la mescalina, psilocibina y anfetaminas como psicodélicos por producir distorsiones perceptuales y alteraciones marcadas de los procesos del pensamiento.
Generalmente los enfermos bajo los efectos de estas drogas están conscientes y orientados, siendo raras la alteraciones del estado mental y el coma. Las alteraciones físicas suelen ser productos de la respuesta adrenérgica o bien resultado de la mala experiencia de un "mal viaje". Síntomas simpáticos: midriasis, taquicardia, taquipnea, hipertensión, diaforesis, piloerección, debilidad, vértigo, hiperactividad, ataxia. Síntomas parasimpáticos: salivación, lagrimeo, diarrea, nauseas, vómitos, broncoconstricción, y hipertensión.
El LSD, la mescalina y sus análogos son estructuralmente similares a los neurotransmisores endógenos serotonina (5-hidroxi-triptamina), dopamina y noradrenalina y actúan estimulando los receptores del SNC. La estructura pirrólica del anillo indólico de los derivados de la triptamina y la estructura del anillo metoxilado o metilendioxilado de los derivados de la anfetamina son esenciales para su actividad alucinogénica.
Los derivados de la triptamina parecen que producen estimulación de los receptores tipo 2 de la serotonina primariamente, siendo menor su efecto debido a su acción sobre la estimulación dopaminérgica y a la inhibición de las monoaminooxidasas. Los derivados de la anfetamina pueden actuar directamente estimulando los receptores de las catecolaminas o indirectamente, causando la liberación presináptica de transmisores endógenos por inhibición de su recaptación presináptica o bien previniendo su destrucción sináptica por la degradación de la monoaminoxidasa. Por otro lado, las anfetaminas alucinogénicas pueden sufrir biotransformación posterior a análogos triptamínicos. Los derivados anfetamínicos pueden activar el sistema nervioso simpático por estimulación directa de los alfa y beta receptores adrenérgicos periféricos y por acción sobre el SNC67.
Las alucinaciones y el cuadro somático las pueden producir una gran variedad de causas: estructurales, funcionales, tóxicos, infecciones, y metabólicos, aunque los mas frecuente es el origen tóxico, abarcando el diagnostico diferencial a todas ellas 65, 66 (hipoxia, hipoglucemia, hiponatremia, encefalopatia, encefalitis, meningitis, traumatismo CE, abstinencia de drogas, tirotoxicosis, síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, esquizofrenia, enfermedad maniaco-depresiva e intoxicaciones fundamentalmente por estimulantes y otros alucinógenos).
5.1. LSD
La mayoría de los episodios de intoxicación, al ser intencionales y sus efectos esperados, no necesitan de asistencia médica, por lo que es difícil saber la verdadera incidencia de la intoxicación. Cuando necesitan de asistencia lo suelen hacer por presentar un estado de ansiedad severa conocida como "mal viaje". Esto es frecuente en los niños después de ingestiones accidentales. Las intoxicaciones cuando se presentan suelen ser accidentales o bien deliberadas y muchas veces relacionadas con la coingestión de otros fármacos o tóxicos. También se pueden presentar como traumatismo concomitante bien accidental o asociado con intento de suicidio. Otra forma de presentación es en forma de psicosis y conducta violenta inducida por LSD, la cual puede ser prolongada o permanente y es comúnmente asociada con alteraciones psiquiátricos subyacentes (individuos predispuestos). Otras causas raras de presentación pueden ser: la autoenucleación, homidicio, coma/hipertermia.
Hay una fase somática que aparece en la primera hora de la ingestión: nauseas, enrojecimiento cutáneo, escalofríos, sudoración, taquicardia, hipertensión, piloerección, midriasis intensa, exaltación de los reflejos, sacudidas musculares e incordinación, somnolencia, parestesias, ataxia y temblores 67. No existen apenas cambios pupilares en las ingestiones moderadas. Ocasionalmente la hipertonía muscular y la agitación extrema culminan en acidosis e hipertermia 1.
Los clásicos efectos psicodélicos aparecen rápidamente a los 30-60 minutos y generalmente incluyen labilidad afectiva, y distorsiones de la percepción; produce distorsión de los estímulos más que crear un nuevo estímulo: ilusiones visuales (colores brillantes en todos los objetos y personas), magnificación de los sonidos y una mezcla de modalidades sensoriales llamadas sinestesias (sienten colores o ven sonidos), distorsiones del color, del olfato y gusto, de la distancia, del tamaño y de la forma de los objetos, sobreimposición de imágenes. Los movimiento pueden ser percibidos como una estela de imágenes individuales. Es común la percepción del rápido envejecimiento propio o de otros y puede ser una experiencia terrorífica. Alteraciones del sentido del tiempo, ilusiones de movimiento, alteraciones del juicio y memoria y conducta francamente psicótica. En ocasiones estados catatónicos, paranoicos y conducta suicida y homicida así como anorexia. Aunque la duración del cuadro no suele ser superior a 24 horas, algunos pacientes pueden desarrollar psicosis persistentes y flashbacks 68, 69. Durante esta fase los síntomas y signos simpaticomiméticos suelen persistir y las pupilas están invariablemente dilatadas. Posteriormente aparecen alteraciones psíquicas: depersonalización, perdida de los límites y de la imagen corporal, cambios de humor, introspección y ensimismamiento con pensamientos místicos y cósmicos. La desorganización de la personalidad puede producir intensa ansiedad. La intoxicación dura típicamente de 6 a 12 horas y es dosis dependiente. A continuación sobreviene una fase de insomnio, debilidad e ilusiones aunque ya menos pronunciadas.
El llamado "mal viaje" (reacciones psicológicas adversas) ocurre incluso en usuarios experimentados y el paciente puede presentar un estado de pánico o brotes psicóticos. Los ataques de pánico generalmente duran 24 horas, pero pueden degenerar en estados psicóticos prolongados. Existen fuertes similitudes entre la psicosis por LSD y la esquizofrenia. Los "flashback" de LSD son experiencias similares, pero menos intensas que la intoxicación original sin nueva exposición 67 ; son pues recurrencias espontaneas de fases psíquicas, somáticas o perceptivas de una experiencia anterior con LSD y que pueden aparecer incluso a los 5 años de la abstinencia. Puede desencadenarse por el estres o por la utilización de otras drogas. Otras manifestaciones crónicas incluyen estados paranoides, depresión o psicosis y un síndrome amotivacional que está discutido 1.
La ingestión masiva exacerba el cuadro somático y puede producir complicaciones vitales que incluyen el coma, convulsiones, edema pulmonar no cardiogénico, parada respiratoria, crisis hipertensivas, taquicardia, hipertermia, rabdomiolisis y coagulopatía con pupilas extraordinariamente dilatadas 67.
Tratamiento:
El manejo del paciente intoxicado con LSD se basa en:
Historia clínica: enfocada en el tipo de droga, hora de la ingestión y cantidad tomada, así como la hora del principio de la acción y los síntomas notados. Historia de uso previo de drogas. Antecedentes psiquiátricos. Antecedentes médicos (especialmente cardiovaculares). Lesiones traumáticas presentes.
Examen físico: Estado mental, evaluación neurológica, sistema cardiovascular. Revaluación y toma de constantes vitales, cuidadosa evaluación de probables traumatismos.
Pruebas complementarias en casos de intoxicaciones graves: Rx de tórax, ECG, hemograma, electrólitos, glucosa, urea, creatinina, CK, sedimento urinario y miogloglobinuria. Determinación de otros tóxicos.
Las decisiones de tratamiento son generalmente hechas antes de la confirmación del diagnostico. Los alucinógenos no se determinan habitualmente en examen de orina de forma rutinaria, hay que utilizar técnicas mas sofisticadas de tipo ELISA, radioisótopos o cromatografía liquida o espectometría de masas 67. El radioinmunoensayo puede determinar LSD o su principal metabolito el 2-oxo-LSD en orina cuando las concentraciones exceden de 0.5 nanogramos por ml antes de las 24 horas de la ingestión.
1º. La prioridad como con cualquier paciente intoxicado incluye el soporte de la vía aérea y la estabilización de los síntomas vitales. Los signos vitales deben de incluir siempre la temperatura y deben ser medidos frecuentemente. Los pacientes graves deben de tener una vía venosa, 02 y deben de monitorizarse electrocardiográficamente. Se debe de descartar traumatismo asociado.
2º. En casos de depresión del SNC o alteraciones hemodinámicas severas puede estar indicada la intubación orotraqueal y la VM. Si convulsiones: diacepan o barbitúricos.
3º. En caso de marcada taquicardia e hipertensión: labetalol 20 mg intravenoso, con dosis adicionales si es preciso o una combinación de vasodilatador y betabloqueante (propanolol o esmolol y nitroprusiato) o bien fentolamina, nifedipina o nitroprusiato 66.
La hipotensión generalmente responde a la administración de líquidos, necesitando en ocasiones la administración de dopamina o noradrenalina en casos de hipotensión refractaria. La hipertermia se debe de tratar agresivamente enfriando al enfermo e hidratación. Los espasmos vasculares con nitroprusiato o nifedipina y heparina. En casos de rabdomiolisis se puede iniciar diuresis alcalina para prevenir el fallo renal 67.
Aquellos en coma o con alteraciones de los signos vitales deben de ser admitidos para tratamiento intensivo en una UCI 67.
4º. La mayoría de los casos de intoxicaciones por LSD son benignos y autolimitados resolviéndose sin problema espontáneamente en unas 12 horas. El apoyo psicológico puede ser útil para las victimas con desorganización de la personalidad. Se debe de tratar en un lugar tranquilo que no ofrezca desconfianza 65.
5º. La intoxicación oral raramente requiere vaciamiento gástrico, salvo que sea masiva y acuda muy precozmente. Entonces se debe de hacer incluso en los pacientes asintomáticos. Se debe de administrar carbón activado, aunque por ser una gran molécula no polar no parece que se adsorbe bien.
6º. No es necesaria farmacoterapia generalmente. La intoxicación moderada se hará solo observación. A los pacientes severamente agitados se puede administrar 5-10 mg de diazepan. El clordiazepoxido intramuscular 50-100 mg en el adulto puede ser una alternativa en los paciente no colaboradores. La fenotiacinas no deben de ser administradas a causa de los efectos secundarios. El haloperidol 5-20 mg, intravenoso, intramuscular u oral puede ser utilizado en casos de extrema agitación y alucinaciones 70.
7º. Las reacciones agudas de pánico y estimulación motora extrema se tratarán bien con apoyo psicoterapéutico, quitándole importancia, evitando conductas represivas y evitar estímulos (movimientos y actitudes que puedan ser consideradas como peligrosas o amenazantes). El lavado gástrico o vía venosa en estas situaciones deben de evitarse salvo que haya ingerido otras drogas o se encuentre con complicaciones graves. Los ataques de pánico refractarios pueden ser tratados con benzodiacepinas preferentemente vía oral: Diazepam 10-20 mg o cloracepato dipotásico 25-50 mg. En esta situaciones se ha recomendado clorpromacina pero debe de usarse con cautela debido al riesgo de hipotensión. Con toda probabilidad no serán útiles las tentativas de descontaminación gastrointestinal si el paciente estaba ya sintomático 1.
La psicosis persistente de LSD: 100 mg al día de carbidopa. Los que presentan alucinaciones persistentes o psicosis y signos vitales estables deben de remitirse al psiquiatra para ingreso u observación. La psicosis por LSD se puede tratar con clorpromacina, que esta contraindicada en caso de "flashbacks" ya que puede exacerbarlos, indicándose en este caso haloperidol.
Los episodios recurrentes de "flashback" pueden tratarse con apoyo psicoterápico, benzodiacepinas, haloperidol 65.
8º. El ingreso no es necesario en la mayoría de los casos, solamente debe de ingresarse los pacientes que necesiten más de 24 horas de Observación de Urgencias, si presentan riesgo de suicidio o si el diagnostico está cuestionado. En la mayoría de los casos basta una observación de varias horas en la sala de Observación con o sin sedación seguida de instrucciones a su alta a un familiar o acompañante adulto responsable que debe de evitar dejarlo solo durante las primeras 24 horas 70.
5.2. FENILALQUILAMINAS (PEYOTE / MESCALINA)
Puede causar estimulación del SNC y alucinaciones. Los efectos comienzan con náuseas y vómitos seguido de midriasis, fotofobia secundaria, visión borrosa, moderada taquicardia y taquipnea, hipertermia, piloerección, enrojecimiento, calambres abdominales, diarreas. Adormecimiento, vértigo, ataxia, nistagmo, debilidad, tremor, fasciculaciones y parestesias.
Las alucinaciones puden ser olfatorias, táctiles, auditivas (raras), visuales y gustatorias, manteniendo buena memoria de las sensaciones experimentadas. Puede haber desorientación temporoespacial, labilidad emocional, paranoia y miedo. Se han documentado flashback, además de psicosis, ansiedad, depresión. Estos efectos psicológicos duran entre 6 y 12 horas 65.
Aunque la intoxicaciones no suelen ser mortales, sí pueden derivar en homicidios por conducta psicótica o suicidio 71. Dosis de 20-60 mg/kg han producido depresión respiratoria y del SNC.
El tratamiento es de soporte: Necesita observación en un lugar tranquilo y ocasionalmente administrar Diazepam, haloperidol o clorpromacina para la agitación. El haloperidol se debe de evitar en niños. Las fenotiacinas pueden exacerbar los flashback, siendo las benzodiazepinas el tratamiento de elección. Además, como son frecuentes las adulteraciones, las fenotiacinas pueden interactuar con PCP, DOM y anticolinérgicos.
Si se encuentran asintomáticos 4 horas después de la ingestión se pueden dar de alta. Los paciente sintomáticos deben de quedar ingresados mientras tengan síntomas 71.


5.3. ARILCICLOHEXILAMINAS (FENCICLIDINA)
No hay signos patognomónicos de toxicidad por PCP y la presentación clínica puede ser muy variable, presentándose los pacientes con combinaciones de alteraciones del estado mental junto a efectos colinérgicos, efectos anticolinérgicos y efectos adrenérgicos. También se pueden presentar con conducta violenta y agresiva y por lesiones producidas durante la intoxicación. El estado clínico suele ser muy fluctuante y durar desde horas hasta, días o semanas.
Suele haber elevaciones de la TA, particularmente de la diastólica, taquicardia, taquipnea, rubor y diaforesis, hipsersalivación y babeo, broncorrea, vómitos, miosis (síndrome colinérgico) o pupilas en posición intermedia, habla farfullante y dispersa, hiperreflexia osteotendinosa, ataxia, mioclonias, posturas bizarras, distonías, alteraciones mentales, rigidez muscular y fuerza hercúlea durante la fase de agresividad. Nistagmo horizontal, vertical o rotatorio en 2/3 de los casos. En casos de moderada intoxicación, hipoestesia o anestesia en las extremidades y edema. También hipertermia y rabdomiolisis a consecuencias de la gran agresividad que pueden conducir a fracaso renal.
En casos de ingestión de más de 10 mg pueden aparecer disfunción profunda del SNC, variando el nivel de conciencia desde absolutamente normal hasta confusión, desorientación o el coma profundo que puede durar de varias horas a una semana. Junto al coma pueden aparecer convulsiones generalizadas, mioclonos, distonías, opistótonos y posiciones de descerebración y finálmente parada respiratoria. El coma puede durar varias horas o días.
En ocasiones el paciente parece estar catatónico adoptando posturas extrañas. Pueden aparecer alucinaciones complejas similares a la psicosis paranoide; tambien experimentar micropsias y macropsias, pérdida de los límites corporales, y disociación anestésica. Esto les produce sensación de gran fuerza e invulnerabilidad dando lugar a grandes exhibiciones y agresividad, lo que conduce a una alta incidencia de traumas. Algunos presentan disforia y pérdida de memoria. Las muertes suelen ser derivadas de las alteraciones de la conducta y los accidentes, aunque también pueden ser después de convulsiones, hemorragia intracraneal, hipertermia con fracaso hepático y CID.
En la fase postaguda aparecen trastornos del sueño, percepciones erróneas, desorientación y alucinaciones. A largo plazo problemas de la memoria, dificultades del habla, irritabilidad, depresión severa, anorexia y psicosis esquizofrénica 1,65, 72. La recuperación de esta suele ser muy gradual sobre semanas o meses 73.
Con su uso se desarrolla tolerancia y dependencia teniendo un síndrome de abstinencia que consta de: sensación de miedo, tremor y contracturas faciales, ansiedad, nerviosismo y conducta antisocial.
La intoxicación en los niños suele ser accidental. Son más sensibles a la intoxicación, siendo el síndrome más común la letargia, alternando con períodos de agitación, ataxia, nistagmo, convulsiones, coma hipertensión y opistótonos 65. Frecuentemente las pupilas son mióticas 73.
En la analítica puede haber: acidosis metabólica, hipoxemia, hipoglucemia, elevación de las enzimas hepáticas, del ácido úrico, de CK y mioglobinurias. Se puede determinar por radioinmunoensayo y espectrometría/cromatografía de masas; se consideran letales los niveles de 2-2.5 microgramos/ml.
En resumen las pistas de esta intoxicación son: síndrome simpático, alucinaciones, nistagmo, amnesia, gran agresividad, anestesia sensorial y finalmente convulsiones y muerte.
El diagnostico diferencial se hace fundamentalmente con causas de alteraciones de la consciencia, nistagmo e hipertensión. Las alteraciones de la consciencia, agitación y síndrome simpático se ven en intoxicaciones con anfetaminas, cocaína y anticolinérgicos y en el síndrome de abstinencia alcohólica. En estos casos suele existir midriasis que a su vez es rara en la intoxicación con PCP. Los intoxicados con otros alucinógenos (LSD, PAA y IAA) generalmente están conscientes y con el ego intacto siendo receptivos a las sugerencias.
El nistagmo puede ser visto en intoxicaciones con sedantes e hipnóticos pero generalmente hay hipotensión arterial. También puede ser visto en la intoxicación con alcohol y anticonvulsivantes así como en procesos neurológicos.
Se debe de hacer el diagnóstico diferencial con otras causas médicas como: alteraciones psiquiátricas primarias, hipoglucemias, hiponatremia, sepsis, meningo-encefalitis, hipertermia, tormenta tiroidea, síndrome neuroléptico maligno, traumatismo craneoencefalico, hematoma subdural crónico, etc., donde es dificil que coexistan estupor o coma con hiperreflexia e hipertensión.
Tratamiento:
1º. En primer lugar realizar las medidas de soporte vital: Permeabilidad de vía aérea, ventilación y estabilidad hemodinámica. Los pacientes incapaces de proteger su vía aérea (hipersecreción, laringospasmo, distonias etc) deben de ser intubados. Se debe de evitar la atropina por interactuar con la PCP a nivel del SNC. No existe antídoto.
2º. Deben de tratarse en un ambiente tranquilo y evitarse la contención física si existe una conducta no demasiado agresiva para prevenir la lucha y la rabdomiolisis.
Se puede administrar Diazepam oral, intravenoso o Haloperidol 5-10 mg oral o intramuscular. Las fenotiacinas están contraindicadas por bajar el nivel de las convulsiones, potenciando además los efectos anticolinérgicos de la PCP y causan hipotensión y distonia 65. Las convulsiones se deben de tratar con Diazepam o fenobarbital. Las reacciones distónicas se pueden tratar con Difenhidramina 50 a 100 mg.
3º. En caso de coma o estupor se puede administrar Naloxona por coexistir frecuentemente la intoxicación con narcóticos
4º. La hipertensión generalmente no requiere tratamiento por ser moderada. Se ha utilizado nitroprusiato, hidralazina (0.15 mg/kg), propanolol.
5º. En caso de hipertermia: sábanas frías o compresas empapadas.
6º. Debido a la recirculación gastroentérica: carbón activado 0.5 a 1 gr/kg cada 4-6 horas.
7º. La eliminación urinaria se puede aumentar con la acidificación o aumentando la diuresis con manitol o furosemida. No se debe de realizar acidificación en presencia de mioglobinuria ya que aumenta la posibilidad de fracaso renal. En caso de rabdomiolisis, hidratación y bicarbonato sódico.
8º. En los casos no graves se debe de hacer solo psicoterapia y vigilancia 1.
5.4. TETRAHIDROCANNABINOL
Los efectos que suelen ser dosis dependiente 74 dependen además del estado psicológico previo, de la escena y de la vulnerabilidad de los individuos. Comienzan pasados 20-60 minutos tras la ingestión y unos 10 minutos después de la inhalación. Aparece euforia y la taquicardia máxima así como discreta elevación de la tensión arterial a los 20 minutos y duran los efectos unas 3 horas. Por vía oral la sintomatología máxima se retrasa unos dos horas y la duración se alarga unas 6 horas. Los efectos se controlan mejor si se fuma que si se ingiere.
En la intoxicación por cannabis predominan los efectos del sistema nervioso central con trastornos del humor, cognitivos, de percepción temporoespacial y despersonalización. Con dosis muy pequeñas produce síntomas psíquicos en forma de sensación de extrañeza y puede aparecer un estado de somnolencia. Con dosis moderadas tiene dos fases: moderada euforia, exaltación de la psique, tendencia a la risa fácil y desmotivada, despersonalización (sensación de extrañeza e irrealidad sobre el propio ser), fuga de ideas, alteración de la percepción del tiempo (el tiempo parece fluir más lentamente) o de la secuencia de los acontecimientos, confundiendo pasado, presente y futuro, alteraciones de la memoria a corto plazo o del juicio, aumento a la percepción de los colores o de los sonidos, como una mejor percepción de la música, del olfato o del gusto. Le sigue una segunda fase de sensación de bienestar acompañada de relajación, somnolencia y perdida de la memoria reciente. Las alteraciones de la percepción y atención se pueden potenciar con el deterioro inducido por el alcohol. A dosis muy elevadas, crisis de pánico, alucinaciones, delirio1, estado psicótico de tipo paranoide o bien pueden exacerbar una esquizofrenia, terminando en una fase depresiva, con ansiedad e incluso trastornos variables de la conciencia hasta el coma profundo con hipotonia e hiporeflexia y la depresión respiratoria fundamentalmente en ingestiones muy masivas y en caso de intoxicaciones en niños y sobre todo por vía digestiva 74, 75, 76, 77. Los trastornos psicóticos pueden aparecer a dosis aparentemente pequeñas pero con variedades de cánnabis más enriquecidas de THC de 10%-15% 78 y también el uso crónico los puede poner de manifiesto así como un síndrome amotivacional 79.
Los síntomas físicos son: tos seca e irritativa, sequedad de boca y de garganta, broncodilatación, irritación de la mucosa nasal y laríngea. Palidez cutanea, sudoración, taquicardia (30 a 60 latidos por encima de su frecuencia basal), aumento del gasto cardíaco con poco o nulo aumento de la TA 80, hipotensión ortostática 81, cambios inespecíficos del ST, extrasístoles ventriculares. Síntomas de irritación del trato digestivo (nauseas y vómitos). Hipoglucemia y a veces cetoacidosis del tipo diabético. Inyección conjuntival que es muy característica (a veces el único signo de consumo de cánnabis). Parestesias en miembros, temblor fino, estimulación del apetito, alteraciones del equilibrio, de la marcha, nistagmo, desorientación e incapacidad para la concentración. Las pupilas pueden estar midriáticas por efecto del tóxico, en posición intermedia con reflejo fotomotor disminuido 82, ligeramente constreñidas o mióticas por un predominio del sueño en el cuadro clínico, visión amarilllenta y centelleo de los colores, disminución de la presión intraocular. En el caso de intoxicación en niños es frecuente la bradicardia y la hipoglucemia 83. Se han descrito casos de pneumotórax, pneumomediastino y pneumopericardio después de fumar marihuana.
La infusión endovenosa produce nauseas, vómitos, cefalea, visión borrosa, disnea, dolor abdominal y diarrea, acompañados de fiebre, rigidez, mialgias, hipotensión, insuficiencia renal aguda, ictericia colestática, edema de pulmón, dolor y debilidad muscular, leucocitosis, trombocitopenia y en ocasiones hipoglucemia 1, 11, 80.
A dosis muy elevadas puede producir pánico, paranoia, depresión, desorientación temporoespacial y alucinaciones francas en ocasiones psicosis aguda con idea de suicidio ansiedad, delirio, que puede durar entre uno y once días.
El consumo crónico se asocia con rinitis, irritación pulmonar y bronquial, ligero aumento de la temperatura por disminución de la sudoración, ginecomastia, disminución de espermatogénesis y de las hormonas sexuales y bajo peso al nacer en los hijos de madres consumidoras crónicas, así como un síndrome amotivacional, agravando enfermedades mentales preexistentes. Aunque esto último pueda estar más o menos discutido lo que si es indudable es que el adolescente que conduce bajo los efectos del hachís y del alcohol corre un gran riesgo al tener disminuidos la capacidad de reacción así como la percepción y la coordinación 1. Por otro lado su consumo crónico no parece producir un dependencia notable ni un cuadro florido de abstinencia: náuseas, mialgia e irritabilidad de 3-4 días de evolución. Pueden experimentar "flashback" o escenas retrospectivas aunque es raro.
Puede detectarse en sangre y en orina. Los niveles en sangre tienen poca correlación con los efectos clínicos ni con las dosis iniciales de intoxicación. El examen de la orina con cromatografía de capa fina o bien espectrometría de masas es capaz de determinar niveles de estas sustancias una vez transcurrido un mes 11.
Tratamiento:
La intoxicación aguda por cánnabis salvo en niños, es una urgencia poco frecuente a pesar del alto número de consumidores, de tal forma que se deben de investigar otras drogas (alcohol y sedantes) o la posibilidad de adulteración con otros productos en casos de fuerte sedación o cualquier complicación cardiorespiratoria.
No existen antídotos o formas para aumentar su eliminación y el tratamiento es sintomático y de soporte de las funciones vitales.
1º.- Monitorización y apoyo multisistémico en los casos muy graves.(Vía aérea, ventilación y circulatorio).
2º.- Las complicaciones psíquicas no suelen necesitar tratamiento salvo en caso de un "mal viaje" donde es fundamental el apoyo psicológico y el tratamiento es igual que el de las intoxicaciones por otros psicodélicos. El cuadro es autolimitado en 3-6 horas. La ansiedad moderada y los ataques de pánico responden bien a benzodiacepinas o neurolépticos (haloperidol), tranquilización y ambiente relajado y sin ruidos. Si agitación Clorpromacina intramuscular 25-50 mg o Haloperidol intramuscular 2-4 mg 11. En caso de psicosis aguda se debe de descartar otras drogas: anfetaminas, cocaína, o fenciclidina.
3º.- En caso de convulsiones Diazepam 10-20 mg intravenoso y protección de la vía aérea si es necesario.
4º.- En caso de ingestión oral se puede intentar la descontaminación con carbón activado y un catártico 1.
5º.- Igual que en otra intoxicaciones se debe de tomar muestras de sangre, orina y jugo gástrico para examen de esta y otras drogas.
5.5. DATURA STRAMONIUM
Las manifestaciones clínicas de su intoxicación son las de una intoxicación aguda anticolinérgica con sus efectos centrales y periféricos. Produce un cuadro de taquicardia, hipertensión, hiperreflexia, midriasis y visión borrosa, sequedad de boca, enrojecimiento, retención urinaria y enlentecimiento gastrointestinal. Se asocia a un cuadro de desorientación, alucinaciones visuales y auditivas, micronopsias, vértigo, a veces agitación, conducta agresiva, estupor, convulsiones y en ocasiones ataxia y fiebre. A dosis elevadas coma y parada cardiorespiratoria. En la analítica una hiponatremia moderada 84, 85. Como en otras intoxicaciones por alucinógenos puede haber accidentes traumáticos fatales 71.
Se debe de hacer diagnostico diferencial con la intoxicación con otros alucinógenos, como con LSD (mayor perdida de memoria) y con la esquizofrenia ya que está contraindicado el uso de la fenotiacinas por potenciar los efectos atropínicos. Con otras causas de delirio: encefalitis viral, delirium tremens y fármacos anticolinérgicos.
Tratamiento:
El tratamiento será de soporte y en casos muy graves la fisostigmina como antídoto. Reservada solo para los pacientes con síntomas anticolinérgicos muy severos (alucinaciones y agresividad severa, hipertensión, arritmias y convulsiones no controladas). En adultos se debe de dar 2 mg disueltos en 10 ml en no menos de 5 minutos y si los síntomas anticolinérgicos persisten y no se han desarrollado síntomas colinérgicos repetir de 1 a 2 mg cada 20 minutos. En niños las dosis será de 0.5 mg hasta un máximo de 2 mg. La fisiostigmina se metaboliza en 30-60 minutos. Administrada muy rápidamente puede producir convulsiones, bradicardia o asistolia 71.
Se puede intentar administrar carbón activado y catárticos y evitar el jarabe de ipecacuana por la posibilidad de convulsiones.
5.6. HONGOS ALUCINOGENOS
Se han descrito en la intoxicación gran variedad de síntomas: ansiedad, ataques de pánico, agitación. Las especies Amanita muscaria o phanterina pueden contener cantidades variables de sustancias colinérgicas o anticolinérgicas que a veces producen un cuadro clínico muy complicado. Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca y piel, fiebre, taquicardia, midriasis con visión borrosa, disminución de los ruidos intestinales, retención urinaria y alucinaciones. Efectos colinérgicos: miosis, bradicardia, salivación, lagrimeo, micción, defecación, cólicos y émesis.
Lo más importante en la valoración de estos pacientes es indagar si ha ingerido una variedad mortal (vómitos, diarrea y dolor abdominal que comienza a las 6-12 horas de la ingestión) o una variedad psicotrópica 1. En general la intoxicación por una sola especie que comienza dos o tres horas después de la ingestión no es probable que sea causada por un hongo mortífero.
5.6.1. Psilocibina
La psilocibina es la 4-fosforiloxi-N,N-dimetiltriptamina y la psilocina es la 4-hidroxi-N,N-dimetiltriptamina. Se encuentra además en casi 100 especias de hongos. Otros análogos a estos es la baecistina (4-fosforiloxi-N-metiltriptamina). Es activa a dosis de 5-50 mg, de inicio más rápido que la LSD y sus efectos mayores se sienten a los 30 minutos durando unas 3-4 horas. La psilocina es casi dos veces más potente. El efecto comienza a los 15 minutos de la ingestión, con un pico a los 90 y duran no menos de 4 horas y un máximo de 12.
Los síntomas son similares a la intoxicación por LSD. Consisten en enrojecimiento facial, moderada taquicardia, hipertensión, taquipnea, hipertermia, midriasis y visión borrosa, movimientos musculares compulsivos, hiperreactividad de los reflejos osteotendinosos, vértigo, ataxia, vómitos y parestesias. En niños se han visto convulsiones y la intoxicación generalmente termina en un sopor. La mortalidad es rara, se han producido muertes especialmente en niños que han tenido hipertermia y estatus epiléptico.
El abuso intravenoso ha producido vómitos persistentes, hipoxemia transitoria, cianosis perioral, elevación de LDH, transaminasas y fosfatasas alcalinas, fiebre, mialgias severas, con metahemoglobinemia y artralgia.
Los efectos psíquicos dependen del estado emocional del usuario. Existen alteraciones de los colores, risas inapropiadas, distorsiones del tiempo y del espacio, afectación de la capacidad crítica, sentimiento de despersonalización y estado de adormecimiento y alucinaciones visuales y auditivas 1. Aunque los efectos duran solo 12 horas, algunos pueden tener alucinaciones durante 4 días. Pueden producir flashback, ataques de pánico y agitación extrema.
Existe tolerancia cruzada en estos efectos con la mescalina y con el LSD.
El tratamiento es de apoyo y sintomático no existiendo antídoto específico. Se debe de dar ambiente relajado y vigilancia. La psicosis tóxica se puede tratar con haloperidol 5-10 mg intramuscular. La agitación y las convulsiones se tratan con Diazepam (0.1 -0.3 mg/kg). Si están extremadamente disfóricos y muestran signos de anticolinérgicos se puede administrar fisostigmina (0.5 mg en niños o hasta 2 mg en adultos) de forma intravenosa lenta. Si crisis colinérgica, atropina 0.01-0.03 mg/kg intravenoso. La hipertermia responde bien a los métodos de enfriamiento y la aspirina está contraindicada 65. Recurrir a un experto que catalogue el hongo.
5.6.2. Acido iboténico
El ácido iboténico es una alcaloide de la Amanita panterina, A. muscaria y A. cothurnata. También se ha encontrado en Tricholona muscarium y en algunas especies de Paneolus. Desde hace tiempo se ha utilizado las especies de Amanita en Siberia como embriagantes y por sus efectos alucinogénicos. Estos hongos contienen otros derivados isoxazólicos del ácido iboténico, el muscinol y la muscazona. Estas especies de amanita no contienen las ciclopeptidos tóxicos o amatoxinas por lo que no pueden producir toxicidad hepática.
Un simple hongo puede contener 30 a 60 mg de ácido iboténico o 6 mg de muscinol. El ácido iboténico y similares simula muchos de los efectos del ácido glutámico. Es el alfa-amino-3-hidroxi-5-isoxazolil-acético, siendo el muscinol su producto activo de descarboxilación, el cual recuerda al GABA y tiene una alta afinidad por sus receptores. Es activo a dosis de 50-100 mg equivalente a 10-15 de muscinol. Los efectos se inician lentamente siendo el pico a las 2-3 horas y duran 6-8 horas. Eliminándose casi sin metabolizar por la orina 1.
Los síntomas son parecidos a los de la intoxicación etílica, producen distorsiones visuales (macropsias, micropsias), auditivas, embriaguez, mareo, cefalea, disforia y espasmos musculares, alteraciones de la percepción y sueño profundo. La intoxicación termina en unas 4-8 horas seguidos de un sueño profundo. Los vómitos pueden aparecer en algunos casos. Las muertes son raras y cuando ocurren son niños.
En el tratamiento es sintomático y de apoyo, tranquilizándolo y con vigilancia en un lugar tranquilo. No se debe de administrar atropina como antagonista muscarínica ya que puede interferir en sus efectos. Si no existen contraindicaciones se puede administrar jarabe de ipecacuana seguido de carbón activado. No existe antídoto especifico. Las convulsiones se pueden tratar con diazepam, fenobarbital o fenitoina 71.
5.6.3. Muscarina
Los síntomas de esta intoxicación se desarrollan a los 30 minutos de la ingestión con un cuadro de estimulación colinérgica: salivación, lagrimeo, nauseas, vómitos, cefaleas, miosis, alteraciones visuales, retortijones abdominales, diarreas, micción, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión y shock. El tratamiento es la administración de atropina de 1 a 2 mg intravenosa.
5.7. INHALANTES
Son un grupo muy heterogéneo de sustancias químicas que se caracterizan por ser gaseosos o evaporizarse a temperatura ambiente. La mayoría son derivados hidrocarbonados que pertenecen a diferentes grupos. Se encuentran ampliamente distribuidos: gas natural, derivados del petróleo (butano, propano), gasolinas, queroseno, como solventes de grasas, pegamentos y pinturas. Como propelentes de aerosoles, extintores, líquidos refrigerantes y de frenos. Con lacas, barnices, tintes, quitamanchas, cementos, aceites, plásticos y resinas.
Los usuarios suelen ser niños o adolescentes con problemas escolares, familiares o de nivel socioeconómico bajo, generalmente viviendo en barrios marginales en las grandes ciudades. Suelen utilizar diferentes tipos de productos esnifándolos o bien inhalándolos en bolsas, cajas o trapos impregnados de ellos.
La mayoría de estos productos son altamente lipofílicos por lo que difunden rápidamente en el SNC. Tienen después de la absorción pulmonar, unos niveles pico en 15 o 30 minutos dependiendo de la concentración, del gasto cardíaco y del volumen respiratorio, haciéndose notar sus efectos en pocos minutos y pueden durar horas. La eliminación suele ser pulmonar, renal y por metabolismo hepático en menor o mayor medida.
Se utilizan por las propiedades euforizantes de sus vapores. Al inicio, producen hiperactividad y euforia posteriormente son depresores del SNC hasta llegar a la anestesia profunda. Generalmente producen alteraciones del estado mental con excitación, euforia, alucinaciones visuales y auditivas, hiperactividad, paranoia, conducta extraña y agresiva, y pueden llegar al coma con depresión respiratoria, hipotensión y convulsiones. Otras manifestaciones son ataxia, confusión, visión borrosa, diplopia, cefalea, incordinación, letargia, midriasis, nistagmo, habla confusa y tinnitus. Pueden tener molestias gastrointestinales, como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. También pueden tener una historia crónica de tos, estornudos, disnea, palpitaciones, y dolor torácico.
Su inhalación puede producir diferentes grados de hipoxemia por disminución de la FiO2 y también neumonitis al ser fuertemente irritantes, presentándose con síntomas respiratorios como roncus, sibilancias y cianosis. La cianosis es debida a asfixia, neumonitis, fallo cardíaco o metahemoglobinemia.
En algunos casos síncope por hipoxemia, arritmias, hipotensión, intoxicación por CO o metahemoglobinemia. Algunos pueden ser arritmogénicos y producir efectos depresores cardiocirculatorios. Se puede producir la muerte después de un estado de coma por depresión respiratoria o aspiración de vómitos y obstrucción de la vía aérea, así como por arritmias, depresión cardiovascular y traumas 72, 86.
En la exploración es facil encontrar inyección conjuntival y al ser potentes irritantes cutáneos y de las mucosas evidenciar marcas y manchas cutáneas en la cara, alrededor de boca y nariz, así mismo halitosis característica al solvente. En la Rx puede haber infiltrados difusos. La intoxicación por tolueno produce debilidad generalizada incluso tetraparesia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y hematemesis por gastritis irritativa, moderada acidosis metabólica, hipopotasemia e hipofosforemia, elevación de CPK, proteinuria, hematuria, piuria y acidosis renal tubular distal.
No producen dependencia física, pero si psíquica y tolerancia. El síndrome de abstinencia consta de cefaleas, vómitos, contracciones musculares y calambres. La utilización crónica acarrea manifestaciones neuropsiquiátricas como ataxia, confusión, ilusiones, alucinaciones, afectación de la memoria, paranoia, movimientos incontrolados, trastornos visuales, demencia y neuropatía periférica sensitivo-motora. Trastornos gastrointestinales en forma de dolor abdominal, hematemesis por gastritis crónica, depresión medular, disfunciones hepática, renal, cardíaca y rabdomiolisis.
En los casos leves es necesaria una observación de 4-6 horas y se puede dar de alta si se resuelve sin secuelas. Tratamiento de soporte en casos graves con instauración de vía venosa, monitorización ECG, administración de 02 o bien intubación orotraqueal y ventilación mecánica especialmente si a la insuficiencia respiratoria se le asocia coma o convulsiones. En casos extremos será necesario la realización de resucitación cardiopulmonar utilizando un dispositivo de barrera en caso de no disponer de material de soporte vital avanzado.
Si aparecen convulsiones la droga de elección es el Diazepam intravenoso.
Si hay hipotensión, administración de fluidos antes de iniciar vasoactivos por la posibilidad de toxicidad miocárdica y desencadenar arritmias graves.
En casos de intoxicación por tetracloruro de carbono se tratará con hemoperfusión con carbón activado, oxigenación hiperbárica y N-acetilcisteina.
Si hay elevada carboxihemoglobinemia, administración de 02 a alto flujo en los pacientes conscientes y en caso de coma por medio de intubación y ventilación mecánica 86.
Si hay metahemoglobinemia, azul de metileno a razón de 2 mg/kg en dosis repetidas pero sin sobrepasar la dosis total de 7 mg/kg. El azul de metileno está contraindicado en casos de deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa, en estos se podría intentar exsanguinotransfusión y oxígeno hiperbárico y se puede asociar ácido ascórbico de 0.5 a 1 gr por vía oral o intravenosa cuatro veces al día.
5.8. DROGAS DE DISEÑO
El termino "drogas de diseño" o drogas de síntesis, fue introducido en los años 60 en California por Gary Henderson refiriéndose a un conjunto nuevo de drogas de abuso diseñadas y sintetizadas por químicos clandestinos y que son semejantes farmacológicamente a sustancias controladas, generalmente opioides o derivados fundamentalmente de las anfetaminas alucinogénicas 87.
Son conocidas en la subcultura de la "New-Age" como "X" o "E" 88. Han proliferado en los ultimos 20 años manufacturadas en laboratorios clandestinos, inicialmente extranjeros y en los ultimos años también nacionales. Tienen diferentes nombres según la geografía, efectos y forma de presentación.
A principios de los años 70 se diseñaron variantes de la metacualona, derivados fenciclidínicos y anfetaminas. En los 80 se produjeron varias muertes inexplicables en Orange County (California) debida a sobredosis de alfa-metil-fentanil, el cual es un análogo del citrato de fentanilo y que se vendía como heroína (China White).
En nuestro medio entre las más famosas y utilizadas están las anfetaminas alucinógenas. Derivadas de las feniletilaminas tiene una estructura parecida a la anfetamina con un anillo bencénico y un grupo metilo. Presenta muchas posibilidades de modificación utilizando sus radicales libres, consiguiendo así sustancias diferentes que mantienen unos efectos psicoactivos comunes básicos pero con múltiples tonalidades psicodélicas. Son probablemente las de más amplia difusión: MDMA (éxtasis, Adan), MDA (píldora del amor), MDEA (Eva). Introducidas con la falsa aureola de ser atóxicas y excitantes sexuales. Se usan en ambientes de fiesta y baile, por jóvenes y adolescentes con ciertas músicas ("acid") y rutas ("bakalao") y en condiciones de insomnio, estres, agotamiento físico y bajo determinadas condiciones psicológicas 11. Desde 1987 en que se decomisaron en Ibiza 120 pastillas de MDMA, las drogas de diseño han desarrollado un continuo y ascendente protagonismo en los medios de comunicación, debido al aumento de las cantidades decomisadas, las circunstancias de su consumo y la especulación de su relación con espectaculares accidentes mortales de trafico (kamikaces de la autopista).
Aparte de estas existe en el mercado negro otros grupos que son derivados de los opioides y de las indolalquilaminas.
En un último estudio epidemiológico realizado 89 obtenido de datos de encuestas hechas en el territorio nacional y por los datos de las cantidades decomisadas y su posterior análisis por el Ministerio de Sanidad y Consumo, se deduce que de las personas encuestadas entre los 16-40 años el 4.5% dice haber consumido alguna vez drogas sintéticas, el 2.1% haberlas consumido en más de una ocasión y el 0.6% las consume actualmente con alguna frecuencia. La mayoría de las personas que las consumen refieren hacerlo ocasionalmante (89.4%) y solo un 5.5% dice hacerlo casi todas las semanas. La forma más frecuente de consumo es con alguna bebida, la media de edad son los 26 años. Los consumidores se iniciaron a una media de 20 años. Su uso está asociado al consumo de otras drogas ilegales especialmente si no se utiliza la vía parenteral, como son el hachis, crack y cocaína. Se reparte su consumo por igual en todas las capas de la sociedad y no se asocia a situaciones de privación social como la heroína. La prevalencia del consumo de drogas de diseño en los usuarios de cocaína y/o heroína en los últimos 30 días es del 20.4%. La mayoría de los consumidores son de tipo experimental o de tipo social-ocasional.
Se presentan en comprimidos con llamativos colores y anagramas (corazones, pájaros, cerdos, Adán, Palomita, Eva, Elefante, Ovni, Droga del Amor, Dogo, Fido Dido, Pinocho, Coronas, Play Boy, Canal Plus, Trébol) tambien en polvo y muy raramente en cápsulas. El precio oscila entre las 1.500 a 2.000 pesetas. El peso por comprimido suele tener unos 300 mg con una riqueza media entre el 15% y el 42%, por lo que la medida de sustancia activa por comprimido oscila en 100 mg para el MDMA y MDEA y algo menos para la MDA, siendo frecuente que estén adulteradas con cafeína y piracetam. Debido a la variedad de estas drogas y a los cambios de su presentación es imposible que puedan ser conocidos por esta el producto contenido, pudiendo ser cualquiera de ellas 89.
5.8.1. Derivados anfetamínicos
En los últimos diez años han irrumpido en el mercado negro de nuestro país estas mal llamadas nuevas drogas de diseño, ya que muchas de ellas se conocen desde primeros de siglo 11. Son viejos productos con nuevos usos. Por ejemplo, el MDA se sintetizó en 1910 y el éxtasis fue sintetizado en 1914. Junto a estas se han sintetizado alrededor de unas 50 más, algunas de las cuales muy famosas como la MDM, MDEA, STP o DOM. Todas ellas son variaciones sobre la molécula de anfetamina. Son sustitutos metoxi del anillo fenil de la molécula de la anfetamina y son referidas en la literatura como anfetaminas alucinogénicas. Esta drogas son similares a la mescalina y tienen acción estimulante central y sistémica así como alucinógena. Parece ser que sus efectos están en relación con la liberación presinaptica de 5-HT y de dopamina, a la vez que inhibe la actividad de la monoaminooxidasa. Se ha visto en los animales de experimentación que produce una degeneración selectiva de las neuronas serotoninérgicas.
El MDMA ( Extasis, Adan, E), el mejor conocido de los derivados 3,4-metilendioxi de las anfetaminas, fue aislado de modo accidental por los laboratorios Merck de Darmstadt en 1912 y patentada en 1914 como supresor del apetito e investigada por muchos psiquiatras americanos como modificador del comportamiento en los años 50. Redescubierta en 1960 suele ser vendida con sustancias adulterantes como el MDA de mayor toxicidad, su uso se generalizó en los 80 en los campus universitarios americanos. Se presenta en forma de polvo cristalino o de comprimidos o tabletas, administrándose por vía oral y ocasionalmente inhalada. Se toma con el estómago vacío para aumentar la absorción. Las dosis habituales oscilan ente 16 y 150 mg, produciéndose efectos tóxicos a partir de los 100 mg. Sufre deaminación hepática e hidroxilación aromática con ácido benzoico y la excrección urinaria es altamente variable, dependiendo del pH urinario. La vida media de eliminación es de 10 horas que se prolongan 2-3 veces cuando el pH urinario está por encima de 7.5 90.
A dosis de 100-125 mg produce ligera intoxicación con sensación de euforia, empatía, creciente autoestima y ocasionalmente leves alteraciones en la percepción visual pero no alucinaciones verdaderas. Los efectos comienzan de una forma súbita e intensa a los 20-60 minutos de la ingesta con desorientación y agitación, posteriormente este período de agitación intensa se convierte es un estado de euforia, aumento de la actividad corporal y empatía que puede durar 2-3 horas, seguidos de un declive gradual, pudiéndose prolongar hasta 48 horas con dosis de 100-300 mg.
El MDA, "pildora del Amor" la 3,4-metilendioxianfetamina puede ser producida en vivo por N-demetilación del MDMA, llegando a ser tan alto como un 40% de las primera a las 4 horas de la ingestión de MDMA. Sus dosis oscilan entre 60 y 150 mg. La acción comienza a los 40-60 minutos de la ingestión oral, teniendo el pico de efectos a los 90 minutos y durando unas 8 horas. Produce un aumento de la empatia y sentimientos, favoreciendo la comunicación, por lo que ha sido mal llamado droga del amor. No hay evidencia de que tenga poderes afrodisíacos 65. Es sensiblemente más tóxica que la MDMA además de producir unos efectos alucinatorios de los que carece la otra. Ambas se han vendido en España como Extasis o Droga del Amor.
Otras potentes fenetilaminas artificiales son los 2,5-dimetoxianfetaminas. El DOM (2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina) sintetizada en 1964, fue llamado STP (serenidad, tranquilidad y paz). Su dosis activa es de 3-10 mg, su vida media es más larga que el LSD, pudiendo durar el viaje 24 horas, lo que unido a sus efectos secundarios puede constituir una experiencia muy desagradable. Es 100 veces más potente que la mescalina y 50 más que el LSD, siendo sus efectos dosis dependientes. Menos de 3 mg producen euforia y más de 5 son alucinógenos. Se consume oralmente y sus efectos comienzan a las 1-2 horas. Presenta tolerancia 65.
El 2,3-dimetoxi-4-etilanfetamina (DOET) es un homologo del anterior y se consume a dosis de 0.75-4 mg. Produce menos actividad psicomimética .
El BromaDMA (2,5-dimetoxi-bromoanfetamina) es aún más potente y tiene un margen de actividad de 1-4 mg habiendose registrado muertes con su consumo. El incicio de la acción comienza a los 45 minutos y el viaje dura 12-24 horas. Posee afectos alucinógenos y simpaticomiméticos. El DOI (2,5-dimetoxi-yodo-anfetamina) es activa a 1.5-3 mg. Sus efectos duran 16-30 horas. El 2C-B (2,5-dimetoxi-4-bromo-fenetilamina) a dosis activa de 12-24 mg 9.
Los efectos y la toxicidad de este grupo son similares. Sus efectos son: sensación gratificante y una falsa sensación de fuerza hercúlea, aumentando la actividad corporal, facilita la comunicación, mayor capacidad verbal, disminución del miedo y alteraciones de la percepción del tiempo. Alteraciones de la atención, sensación de objetos en movimiento con alteraciones del color y la intensidad y alucinaciones visuales con formas geométricas en blanco y negro a veces diplopia o poliopia, dismegalopsia y sensaciones auditivas transitorias.
Los efectos sistémicos simpáticos son consecuencia de la estimulación de los receptores alfa y beta en diversos grados: taquicardia, palpitaciones, hipertensión arterial, hiperreflexia, hipertermia, midriasis, diaforesis, vómitos, nauseas, ansiedad, agitación, anorexia, nauseas, temblores, rigidez muscular, tensión de las mandíbulas, estremecimiento, contracción nerviosa de los párpados, sensación de flotación, tics nerviosos en la boca, la cara, cuello, bruxismo, sequedad de boca, temblor, rigidez muscular, parestesias, visión borrosa y dificultades para la acomodación 1. Se han descrito en casos graves psicosis aguda, ataques de pánico, cuadros de espasticidad y opistótonos, anemia aplásica, hiperpirexia, sudoración profusa, deshidratación y rabdomiolisis, SDRA, insuficiencia renal aguda, fallo hepático, CID y fracaso multiorgánico, edema cerebral, IAM, arritmias, asistolia, fibrilación ventricular y hemorragias cerebrales que pueden desarrollarse incluso con dosis pequeñas y casos mortales 87, 91, 92, 93, 94, 89 y otros accidentes como convulsiones y broncoaspiraciones 100.
En el Reino Unido se han documentado 53 muertes debidos al éxtasis desde octubre de 1988 hasta enero de 1996. Muchas de las personas que lo consumen beben importantes cantidades de agua y esta practica se ha asociado a casos graves de hiponatremia dilucional o bien como relacionados con un síndrome de secreccion inadecuada de hormona antidiuretica, por estimulo de la propia MDMA 94, 95, manifestándose clínicamente como un cuadro de coma profundo con hipertonía, movimientos distónicos, agitación y sudoración. En la TAC de craneo se suele encontrar moderado edema cerebral.
A largo plazo degeneración neuronal a consecuencia de la producción de radicales libres de oxígeno de parte de sus metabolitos y degeneración de las terminales serotoninérgicas del cerebro que pueden conducir a trastornos psiquiatricos 96.
Los efectos subagudos son: somnolencia, dolores musculares, fatigabilidad, depresión, dificultad para la concentración, dolor de cabeza, irritabilidad y miedo, psicosis paranoide, estados ansiosos, depresiones, ataques de pánico, confusión, agresividad, esquizofrenia paranoide, alucinaciones visuales, táctiles, olfatorias, flashbacks, delirio persecutorio, trastornos cognitivos y de memoria, alteraciones del sueño 87. Comportamientos estereotipados como bruxismo, pellizcamiento de la cara y extremidades. El consumo crónico también puede producir cardiomiopatias, espasmos vasculares y reacciones pirógenas.
Se puede determinar en el laboratorio de una forma semicuantitativa con enzimo-inmunoensayo seguida de cromatografía de gases-espectometría de masas para confirmar.
El tratamiento es de soporte no habiendo antídotos y es similar a la intoxicación con LSD y las indolalquilaminas descrito anteriormente.
Para la psicosis aguda el halperidol es la droga de elección. Las fenotiacinas están contraindicadas por haberse documentado colapso cardiovascular.
5.8.2. Derivados opioides
El fentanilo es un opioide sintético fenilpiperidina que actúa como agonista en los receptores opiáceos mu. Tiene un inicio de la acción de 90 segundos y de 30 a 60 minutos de duración de sus efectos. Es un potente anestésico de acción corta con efectos de depresión respiratoria y rigidez muscular, puede revertirse con Naloxona. Sus derivados 3-metil (100 veces más potente que la morfina) y alfa-metílicos (3.000 veces más potente) se han utilizado como droga de abuso debido a su gran potencia y a la rapidez de los síntomas. Son también análogos sintéticos los llamados "China White" o "Synthetic", un polvo blanco-amarillo vendido en ocasiones como la heroína pura Asiática y de resultados catastróficos produciendo muchas veces a dosis pequeñas la muerte instantánea por parada respiratoria 90, 97. Las dosis sedantes son tan bajas como 0.005 mg. Su acción es muy rápida, producen más analgesia que euforia, durando esta 3-4 horas.
También han aparecido derivados de la meperidina, como el MPPP(1-Metil-propionoxi-4-fenilpiridina) que es 25 veces más potente y 3 veces más que la heroína o el MPTP (1-Metil-4-fenil-1,2,3,6- tetrahidropiridina). Son potentes neurotóxicos que tienen un efecto deletéreo sobre las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra. Puede producir destrucción de los receptores dopaminérgicos ocasionando movimientos extrapiramidales o coreiformes. Este efecto no es dosis dependiente y una vez que los síntomas aparecen son irreversibles, aunque puede haber mejoría clínica con el tratamiento con L-Dopa. El abuso de MPTP se debe de considerar en cualquier joven con movimientos coreiformes o parkinsonianos 90.
Producen al inyectarse una sensación de quemadura y estado eufórico y es a la semana cuando aparecen espasmos de las extremidades seguidos de bradiquinesia y total inmovilidad (adicto congelado) 97. A la exploración signos y síntomas de parkinsonismo con tremor postural con mayor afectación de los musculaturas proximales de los miembros 97. El tratamiento con L-dopa, bromocriptina y anticolinérgicos puede mejorar el cuadro.
5.8.3. Otras drogas de diseño
También se está extendiendo como droga de abuso, derivado de su costumbre en los países anglosajones el clorhidrato de ketamina, un anestésico general congénere de la fenciclidina, que produce en ocasiones alucinaciones con sensaciones de vivencias extrañas o pesadillas y con posibilidad de producir cuadros psicóticos, confusionales y de conducta irracional.
Otras de reciente aparición son las llamadas drogas verdes o ecodrogas, de moda en Holanda y de aparición en España en 1996. Son productos que se comercializan por correo generalmente y que pueden tratarse de hongos alucinógenos de México y Hawai o bien otras plantas como la Hérbal éxtasis importada de EE.UU. cuya materia prima es efedrina y cafeína. El Cloud 9 lleva Ma huang que es el éxtasis natural.


Tratamiento:
El tratamiento se basa en una buena historia clínica y en un examen detallado que nos proporcione pistas sobre un determinado tóxico 98. Una historia previa de cambios de comportamiento, disminución de rendimiento escolar, perdida de peso, problemas en el trabajo o matrimonio, depresión, trastornos del sueño, etc, pueden ser signos de drogadicción. Las complicaciones vitales de la intoxicación aguda como la hipertermia, convulsiones, conducta psicótica y combativa así como el colapso cardiorrespiratorio requieren una actuación rápida que será fundamentalmente de soporte de las funciones vitales y un tratamiento sintomático existiendo solamente un antídoto, la Naloxona para los derivados opiáceos 99. En caso de intoxicación con anfetaminas psicodélicas tratamiento sintomático de los efectos simpáticos y sedación generalmente con benzodiazepinas 90.
1º. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y medidas de soporte vital.
2º. Traslado urgente a centro hospitalario en casos graves
3º. Si está consciente y no han transcurrido 6 horas de la ingestión oral: lavado gástrico o provocación de vómito, seguido de carbón activado y forzar diuresis. Observación 12-24 horas.
4º. Tratar agresivamente la hipertermia, la agitación y las convulsiones con Diazepam a dosis de 10-20 mg.
5º. Debe de mantenerse en un ambiente tranquilo y evitar los estímulos y movimientos bruscos.
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Capítulo 10. 9. Intoxicación por productos de limpieza




Indice:
1. Introducción. 2. Epidemiología. 2. 1. Incidencia. 2. 2. Sospecha de envenenamiento. 2. 3. Ingestión accidental. 3. Productos de limpieza. Fuentes. 3. 1. Blanqueantes y Lejías. 3. 2. Cáusticos y Corrosivos. 3. 3 Detergentes y Jabones 3.3.1. Jabones. 3.3.2. Detergentes. 3. 4. Lesiones por agua oxigenada. 3. 5. Ácido Fluorhídrico. 4. Medidas destinadas a prevenir la ingestión accidental. 5. Fisiología. 6. Valoración diagnóstica. 6. 1. Clínica. 6. 2. Radiología. 6. 3. Endoscopia. 7. Tratamiento médico. 7. 1. Medidas generales. 7. 2 Controversias. 7. 2. 1. Sondaje nasogástrico. 7. 2. 2. Diluyentes. 7. 2. 3. Lavado gástrico / aspiración. 7. 2. 4. Neutralizantes. 7. 2. 5. Corticoides. 7. 2. 6. Antibióticos. 7. 2. 7. Tratamiento de la estenosis por cáusticos. 8. Tratamiento quirúrgico. 8. 1. Cirugía de Urgencias. 8. 2. Cirugía de Reconstrucción. 8. 2. 1 . Complicaciones de la Cirugía 9. Soporte nutricional 10. Tratamiento de Dilataciones 11. Evolución y Pronóstico. 12. Efectos Sistémicos.




1. INTRODUCCIÓN
No debemos perder de vista que una de las características que definen nuestra civilización es la enorme variedad de productos químicos con los que de modo continuado y a lo largo de toda nuestra vida nos ponemos en contacto, tanto en el hogar, como en el trabajo e incluso cuando desarrollamos nuestro ocio. Ello explica la frecuencia con que especialmente en la primera infancia, por las características normales del desarrollo psicomotor del niño, se producen accidentes tóxicos en cuanto se dan circunstancias adicionales de falta de atención, olvidos o imprudencias. Es por ello que la ingestión accidental de sustancias cáusticas es un problema sanitario importante, con una mayor incidencia en los primeros años de la vida.
La ingestión de ciertas sustancias químicas da lugar a lesiones hísticas en los puntos de contacto tales como orofaringe, esófago, estómago y duodeno. Estas sustancias cáusticas incluyen ácidos y álcalis, ingredientes comunes en detergentes, productos de limpieza e industriales, siendo los ácidos concentrados y álcalis con pH entre 10.5 y 14 altamente corrosivos. El tratamiento de la esofagitis cáustica sigue siendo controvertido, particularmente la administración de corticosteroides. Desde que Spain y colaboradores (1) en la década de los 50 comprobaron que su administración disminuía la respuesta inflamatoria en ratones, su uso se extendió como base del tratamiento de la esofagitis cáustica y han sido múltiples los trabajos publicados sobre sus efectos con resultados contradictorios.
Esta disparidad se extiende a otras medidas terapéuticas como la utilización de antibióticos o la colocación de una sonda nasogástrica.
2. EPIDEMIOLOGÍA
La actual legislación limita las concentraciones en los productos cáusticos, mejorándose la formulación de los productos de limpieza, a la vez que establece la norma en relación al envase. No obstante la ingestión accidental es aún un importante problema sanitario con una mayor incidencia en los primeros años de la vida. La intoxicación por productos de limpieza, es la emergencia médica más común en la edad pediátrica y constituye un problema frecuente en los servicios de urgencias de los hospitales. En nuestro país no existen datos epidemiológicos globales y tan sólo se conocen los datos representativos de determinadas zonas geográficas por publicaciones sobre el tema. La mayoría de los productos de limpieza son de relativa baja toxicidad y las manifestaciones clínicas cuando ocurren suelen consistir en molestias gastrointrestinales, siendo importante conectar con el servicio médico de información toxicológica para la identificación de los ingredientes y establecer los primeros dispositivos de ayuda.
2. 1. INCIDENCIA
El 80% de las lesiones por agentes cáusticos ocurren en niños menores de 5 años quienes de forma accidental ingieren limpiadores de uso doméstico (2). La edad más frecuente está en torno a los 2 años y medio de edad. Pese a que la mortalidad suele ser baja, la presencia de estenosis y otras lesiones esofágicas asociadas suele ser alta, sometiéndose a dichos enfermos a múltiples intervenciones quirúrgicas para restaurar la continuidad y funcionalidad del tracto digestivo (3). La mortalidad en relación a la intoxicación accidental de productos corrosivos acontece casi exclusivamente en enfermos mayores de 75 años, y su incidencia es similar para las sustancias de tipo ácido que alcalino (4). Las zonas de mayor peligro en la casa para la ingestión de productos de limpieza son la cocina (50%), el baño (20%) y el dormitorio (10%).
Más del 70% de las llamadas a los centros de toxicología están en relación con ingestión de productos de limpieza ( 5). Cientos de nuevos productos de limpieza son introducidos cada año en el mercado siendo habitual que las fórmulas de los productos sean cambiantes, por lo tanto es importante conocer el producto de compra para poder identificar el agente tóxico. Los productos de limpieza a menudo contienen varios ingredientes, y las medidas terapéuticas pueden no ser comunes a todos ellos, por lo que el consejo del instituto nacional de toxicología es imprescindible para abordar el diagnóstico, la evolución y el tratamiento de tales pacientes.

2.2. SOSPECHA DE ENVENENAMIENTO
Circunstancias en las que debemos sospechar intoxicación en niños:
- historia de ingestión de una sustancia no reconocible y pertenecer el paciente a un grupo de alto riesgo.
- inicio brusco de la enfermedad, sin fiebre , con convulsiones o coma, sin explicación.
- la enfermedad afecta múltiples sistemas sin explicación aparente.
- hay un inusual olor en la boca o manchas en la ropa, quemaduras alrededor de la boca o en la mucosa oral.
- hematemesis no explicada.
2.3. INGESTIÓN ACCIDENTAL
La ingestión de tóxicos de forma "accidental" en niños mayores de cinco años a menudo no son accidentales sino intencionadas, siendo necesario la investigación sobre el motivo que lo causa (6). Este tipo de sucesos con frecuencia representa un grito de ayuda indicando una situación familiar intolerable o bien múltiples alteraciones psicopatológicas que pueden también representar un papel incluso en niños menores de cinco años ( 7, 8).
La ingestión "accidental" en niños menores de 1 año necesita una adecuada investigación dado que es improbable que tengan suficiente destreza para lograr tal propósito. El maltrato con sustancias químicas en niños pequeños es más frecuente de lo descrito incialmente, así el síndrome de Munchaussen o la administración de drogas por sus cuidadores se ha recogido con frecuencia en la literatura (9).
La sospecha de ingestión "accidental" debe ser investigada en las siguientes circunstancias:
- edad superior a los de cinco años.
- más de un episodio de ingestión "accidental".
- manifestaciones clínicas que sugieren síndrome de Munchaussen.
- ingestión "accidental" en un niño menor de 1 año de edad (10).
3. PRODUCTOS DE LIMPIEZA. FUENTES.
En la actualidad se advierte un cambio en el modelo de intoxicación, aproximadamente el 90% de las mismas son accidentales (11), siendo las drogas y medicamentos la fuente principal seguida en segundo lugar por los productos de limpieza. En la edad pediátrica dicha tendencia se invierte, siendo los productos de limpieza la principal fuente seguida por los medicamentos (12).

Tabla 1. Relación de substancias ácidas
Ácido clorhídrico: limpiametales, limpiadores de W. C. limpiadores de piscinas.

Ácido sulfúrico: baterías de automóviles, limpiadores de sumideros, agua fuerte (sulfúrico + nítrico).
Bisulfito sódico: limpiadores de W.C.
Ácido oxálico: desinfectantes, pulidores de muebles.
Ácido fluorhídrico: productos antiherrumbre.
Formaldehído (ácido fórmico): tabletas desodorantes, fumigantes, productos para reparar plásticos.
Ácido carbólico: antisépticos, conservantes.

Tabla 2. Relación de álcalis
Hidróxido sódico o potásico: detergentes, decaptantes de pintura, limpiadores de sumideros, limpiahornos, tabletas de clinitest, limpiadentaduras.

Hipoclorito sódico: lejías, limpiadores. sales sódicas (boratos, fosfatos): detergentes, productos para lavaplatos eléctricos, reblandecedores del agua.
Amoníaco: limpiadores de W.C., limpieza y pulimento de metales, colorantes y tintes para el cabello, productos de antiherrumbre, productos para la limpieza de joyas.
Permanganato sódico
Fósforo: raticidas, insecticidas, pirotecnia.

3. 1. BLANQUEANTES. LEJÍAS
Las sustancias blanqueantes en presentación líquida pueden contener hipoclorito en concentración mayor del 10%, ácido oxálico, o perborato pudiendo producir toxicidad.
El hipoclorito en concentraciones del 20% produce daño esofágico. Los productos de limpieza que contienen menos del 10% de hipoclorito, no suelen producir lesiones salvo que una cantidad masiva sea ingerida o aparezcan vómitos (13. 14). Los blanqueantes de presentación granular son más tóxicos por ser más concentrados.
El ácido oxálico presente en limpiadores de metal, manchas de tinta y óxido, puede producir lesiones corrosivas y más tarde daño renal e hipocalcemia.
El perborato en gran cantidad ocasiona toxicidad por ácido bórico, produciendo convulsiones, daño renal y manifestaciones en piel.
El hipoclorito combinado con amoníaco o con ácidos concentrados para limpieza de sanitarios libera humos que pueden producir de forma infrecuente edema pulmonar.
3. 2. CÁUSTICOS Y CORROSIVOS
Forman parte de las intoxicaciones por sustancias más peligrosas del hogar. Se comentan en una sección aparte.
3. 3. DETERGENTES Y JABONES.
3.3.1. Jabones
Suelen presentar efectos de baja toxicidad. Cuando los jabones de lavado tanto en forma líquida como sólida son ingeridos presentan náuseas, vómitos y diarrea en pocos minutos. Cuando se produce lesión por contacto ocular, éste puede originar conjuntivitis leve. Finalmente, las manifestaciones en piel son debidas a propiedades irritativas o a reacciones de hipersensibilidad.
3.3.2. Detergentes.
Son productos de limpieza no jabonosa . Las formas de presentación pueden ser líquida, granular o en spray. Contienen surfactantes, los cuáles disminuyen la tensión superficial y permiten una mayor penetración en la superficie. Los surfactantes se pueden clasificar como aniónicos, no iónicos, catiónicos y anfotéricos basados en la carga eléctrica. Suelen contener sales inorgánicas como constituyentes, para mantener un pH y combinarse con calcio y otros minerales en aguas duras que interfieren con la limpieza.
3.3.2.1. Detergentes aniónicos y no aniónicos.
La absorción gastro-intestinal y sistémica son mínimas. Localmente pueden presentar irritación de piel y mucosas cuando permanecen en contacto durante tiempo.
En teoría cuando la absorción sistémica se produce pueden originar hipocalcemia y tetania.
La mayoría de los detergentes sin fosfatos contienen carbonatos o silicatos. En el año 1972 se demostró que cuando el detergente contenía más del 30-35% de carbonato, más del 10% de silicatos, o tenía pH de 11.5 o mayor (15), producía una importante lesión corrosiva en el esófago y estómago de gatos. Sin embargo la mayoría de detergentes sin fosfatos generalmente tienen valores de pH menores de 11.
Aparecen lesiones respiratorias serias tras la ingestión e inhalación de detergentes en polvo para lavadora, el síntoma más frecuente es estridor y salivación. Puede ser mínimo el daño esofágico. Los detergentes para lavadoras líquidos que contienen ethoxilato cuando son ingeridos en cantidad superior a 10 ml/Kg producen ataxia y depresión sistema nervioso central.

3.3.2.2. Detergentes para lavavajillas automáticas.
Tienen potencial para producir lesiones cáusticas. Están disponibles tanto en forma líquida como granular. Algunos incluso en ausencia de lesiones de irritación oral pueden producir daño esofágico e incluso estenosis.
La exposición a pequeñas cantidades de detergentes líquidos con pH entre 11.8- 12.7 no suele ser tóxica. Un análisis de exposición a detergentes líquidos mostró que en más del 91% de los pacientes expuestos no tenían reacciones adversas, y solo 8% tenían irritación oral. La exposición ocular pueden producir irritación y abrasión corneal (16)
3.3.2.3. Detergentes catiónicos.
Son compuestos cuyas moléculas en disolución se disocian, quedando el grupo activo cargado positivamente (catión), utilizándose mayoritariamente en los suavizantes para la ropa. Algunas sales de amonio cuaternario se utilizan como agentes desinfectantes en productos de limpieza doméstica e industrial. La dosis tóxica estimada corresponde a 30 mg/Kg, y la dosis potencialmente faltal 1-3 gr. Pueden causar toxicidad sistémica con convulsiones. Concentraciones mayores de 7.5% se pueden comportar como cáusticos.
En general la mayoría de estas sustancias se encuentran a concentraciones del 2% o menores y no son tóxicas salvo que cantidades excesivas sean ingeridas.
Ante la situación de ingesta se recomienda como medidas de tratamiento, dilución con leche o agua y observación en casa. Si la concentración es <> 7.5% se debe de hacer dilución con agua o leche , descontaminación de la piel y los ojos con agua y seguimiento. Se debe evitar el vómito, no hay datos a favor del uso de jabones (agua jabonosa ) para absorver el detergente catiónico no absorvido, e incluso pueden resultar perjudiciales por favorecer el vómito.
3.4 . LESIONES POR AGUA OXIGENADA.
Las lesiones producidas por agua oxigenada, tanto en el tramo digestivo alto como en el colon son infrecuentes, ocurriendo la mayoría de las veces de forma accidental. El peróxido de hidrógeno es un antimicrobiano, se utiliza de forma comercial a una concentración del 3% como desinfectante. Su acción antimicrobiana se limita al momento de la aplicación, ya que es inmediatamente descompuesto por la acción de las catalasas de la sangre. El peróxido de hidrógeno tiene la capacidad de comportarse como oxidante o reductor. Generalmente actúa como oxidante, lesiona las proteinas de las membranas celulares produciendo la destrucción celular. Existen estudios experimentales que demuestran un efecto nocivo directo a nivel vascular local y citolisis endotelial. Además de las complicaciones locales, también se han descrito varias complicaciones sistémicas secundarias a la ingestión de agua oxigenada, como embolismos gaseosos venosos, embolismos portales, embolismos pulmonares con parada respiratoria, defectos neurológicos residuales secundarios a parada respiratoria e incluso muerte por embolia gaseosa. No obstante las lesiones suelen estar limitadas a la mucosa, generalmente no es necesaria la cirugía, reservándose ésta para casos de perforación, peritonitis y shock. Teniendo en cuenta además que es una cirugía con alta tasa de morbi-mortalidad, el tratamiento de elección actual es el tratamiento conservador, administrándose nutrición parenteral para conseguir el reposo de la mucosa dañada y antisecretores. Se discute la conveniencia de la corticoterapia y de la antibioterapia, sin que existan estudios que hayan probado definitivamente su eficacia. Existen algunos estudios in vitro que demuestran el efecto protector de las prostaglandinas y de la desferroxiamina frente a las lesiones producidas por el peróxido de hidrógeno.
3.5. ÁCIDO FLUORHÍDRICO.
Es un ácido débil, penetra profundamente en los tejidos, en los cuales tiene lugar la disociación, lo que libera con lentitud los iones fluoruros intensamente negativos que se unen con avidez al calcio y el magnesio. Las quemaduras cutáneas pueden ser tratadas con un gel tópico de gluconato de calcio. Si el dolor no cede, puede ser necesaria la infiltración subcutánea de gluconato de calcio. A veces puede ser necesario administrar grandes cantidades de cloruro o gluconato de calcio intravenoso para prevenir la hipocalcemia. Nunca se debe inyectar cloruro de calcio en lugar de gluconato de calcio subcutáneo al ser muy irritante (17).
4. MEDIDAS DESTINADAS A PREVENIR LA INGESTIÓN
1. Los productos de limpieza deben presentarse en recipientes resistentes y seguros para los niños y trás ser utilizados deben ser desechados.
2. Mantener los productos en sus recipientes originales; el almacenamiento de alimentos, sustancias químicas o fármacos debe ser de forma separada.
3. Se debe de comprar y guardar la menor cantidad posible de productos de limpieza.
4. No se deben de tomar o dar medicamentos frente a niños que no sean los pacientes ni hacer mención a los fármacos como sustancias de sabor agradable.
5. Mantener los medicamentos fuera del alcance y la vista de los niños.
6. No obstante, la mejor actitud frente a este tipo de lesiones, sería una correcta educación sanitaria sobre los peligros de las sustancias cáusticas requiriendo un gran esfuerzo por parte de las autoridades sanitarias para prevenir este tipo de patología.
5. FISIOLOGÍA
La naturaleza del cáustico es uno de los primeros puntos de discusión a la hora de unificar nuestra actuación. En este sentido recordaremos de forma breve algunas de sus propiedades.
Ácido es todo compuesto de un elemento electronegativo con uno o más átomos de hidrógeno reemplazables por átomos electropositivos.
Álcali es sinónimo de base porque todas estas sustancias aumentan la concentración de iones oxhidrilo cuando están en disolución acuosa.
El mecanismo de acción, con respecto a la mucosa del tracto digestivo es diferente.
Los ácidos producen una necrosis por coagulación de la albúmina formándose una escara firme y protectora sobre la mucosa que dificulta su penetración salvo en concentraciones elevadas y si el paso no es rápido. Las lesiones suelen verse en esófago inferior (sin ser tan destructivas como por álcalis) , cardias y cavidad gástrica (18).
Los álcalis son altamente destructivos a nivel esofágico porque penetran profundamente en su capa muscular al provocar una necrosis por licuefacción, con desnaturalización de las proteínas, saponificación de las grasas y trombosis de los capilares. Estas reacciones pueden originar perforación esofágica (18). Los cáusticos alcalinos afectan con mayor intensidad la boca, faringe y tercio superior de esófago.
Podemos distinguir cuatro fases en este proceso:
- Primera fase ( de 1 a 4 dias): necrosis con saponificación, trombosis vascular e intensa reacción inflamatoria.
-Segunda fase ( del 3º al 5º día): queda definida la ulceración.
- Tercera fase (del 5º al 12º día): se inician los procesos reparadores, edema inflamatorio y tejido de granulación. Es el periodo de máxima debilidad de la pared.
- Cuarta fase ( 3ª a la 4ª semana) : cicatrización. Se inicia la estenosis progresivamente.
Hasta hace poco se tenía la creeencia de que los álcalis afectaban preferentemente al esófago pues se contaba en parte con que el efecto tampón del contenido gástrico preservaba al estómago de parte de su acción. Hay pruebas suficientes para desterrar esta creencia, pues el tiempo de permanencia de la sustancia unido al espasmo pilórico que suele producirse, son los factores determinantes de que la lesión del estómago por álcalis sea importante.
La mayoría de trabajos no tienen en cuenta la cantidad ni la concentración del álcali ingerido, la cuál determina la extensión y severidad del daño gastro-intestinal. De este modo hay informes de lesiones severas contiguas de esófago a estómago causadas por la ingestión de álcalis fuertes ( 19).
La incidencia de afectación gástrica por álcalis probablemente ha sido infravalorada debido a las siguientes razones:
1. No suelen ser suficientemente valorados factores tales como el tipo de álcali, concentración y cantidad, que determinan el lugar y extensión de la lesión gastrointestinal.
2. En la mayoría de ocasiones durante la fase aguda se procede a esofagoscopia en detrimento de la esofagogastroduodenoscopia.
En base a los hallazgos endoscópicos, la ingestión de álcalis fuertes produce severa lesión gástrica, más importante de lo que es documentado en la literatura( 20. 21)
A diferencia, los álcalis débiles tales como amoníaco, producen lesiones leves solo en el esófago (19). De forma contraria a la creencia general de que el esófago es respetado en la ingestión de ácidos, dicha lesión aparece en cifras próximas al 80% con posterior desarrollo de estenosis en el 38% (21).
La incidencia de esofagitis corrosiva probablemente ha sido desestimada en la literatura por las siguientes razones:
1. Las revisiones sobre lesiones por ácidos en el tracto gastrointestinal son pocas y basadas en un pequeño número de pacientes.
2. Factores tales como el tipo de ácido, concentración y cantidad, los cuáles determinan la extensión y lugar del daño gastrointestinal, han sido escasamente recogidos.
3. Escasa frecuencia en la utilización de la endoscopia durante la fase aguda.
La localización de la afectación gástrica más frecuente es la mitad distal del estómago. Las secuelas tardías incluyen estenosis del antro pilórico, deformidad en reloj de arena, aspecto y deformidad similares a la linitis plástica. La escasez de lesión en el duodeno en contraste con el estómago y esófago es posiblemente debido a la combinación del espasmo pilórico inducido por el ácido irritante en el antro y el pH alcalino del duodeno. Dichas lesiones duodenales suelen ser leves o moderadas y curan en la mayoría de las ocasiones.
6. VALORACIÓN DIAGNOSTICA
6. 1. DIAGNOSTICO CLÍNICO
Alrededor de un 20% de pacientes con lesiones esofago-gástricas no presentan lesiones orofaríngeas. De estos datos se desprende que no se debe adoptar la actitud de no proseguir la valoración del paciente por el hecho de no hallar lesiones en la cavidad bucal.
La variación clínica es la norma, que puede ir desde síntomas absolutamente insignificantes hasta el shock o la perforación. Si hay disfonía y/o estridor nos indicarán afección de la laringe, epiglotis o hipofaringe. Si hay odinofagia y/o disfagia orientarán lesión localizada en esófago. La existencia de epigastralgias, náuseas o hematemesis orientan hacia una afectación gástrica. La existencia de taquipnea, disnea, estridor y shock con o sin mediastinitis indican perforación esofágica. Si se aprecian signos de irritación peritoneal nos inclinaremos a pensar en perforación gástrica.
A la lesión directa, se añade la producida por las altas temperaturas secundarias a reacciones químicas con los líquidos orgánicos. Las repercusiones clínicas oscilan desde la ausencia de síntomas, al cuadro de fallo multiorgánico por el que se fallece en pocas horas, dependiendo de la dosis y el tiempo transcurrido. La fase aguda se caracteriza por disfagia, dolor en orofaringe, tórax o abdomen; el edema de la vía aérea superior o la broncoaspiración, pueden condicionar insuficiencia respiratoria. La hemorragia gastrointestinal y la perforación con mediastinitis o peritonitis son otras complicaciones severas. En ingestas masivas son frecuentes el shock, fracaso renal, acidosis metabólica, hemólisis y anemia. En una fase tardía, puede ocurrir la estenosis o malignización de las lesiones.
La endoscopia siempre está indicada, salvo en casos accidentales con ingestas mínimas, para valorar el grado de afectación, la necesidad o no de cirugía e intervención a realizar.
Los ácidos carecen de la capacidad de producir necrosis por licuefacción de carácter penetrante. Los ácidos fuertes provocan necrosis por coagulación, que forma una escara protectora y retrasa la lesión por el cáustico. El grado de extensión de las lesiones por ácidos depende de la duración del contacto y de la concentración del ácido. Suelen pasar rápidamente sobre la mucosa esofágica y llegan al estómago. Las lesiones del esófago son generalmente leves, y consisten en ulceraciones superficiales. La mayoría de las lesiones por ingestión de ácido tienen lugar en el estómago, sobre todo en el antro pilórico. Si no existen alimentos en el estómago la lesión es más difusa y grave; en estos casos tan solo queda indemne el fundus gástrico. Las quemaduras penetrantes y perforantes pueden ocasionar mediastinitis, peritonitis y shock. La penetración en los tejidos suele ser insidiosa, y hacerse sintomática al aparecer dolor abdominal y peritonitis al cabo de 3 a 14 dias después de la ingestión. Pueden presentar estenosis antral y pilórica entre 2 semanas y seis meses después de la ingestión.
La lesión de los tejidos por álcalis es más frecuente que la de ácidos, se produce inmediatamente al contacto con la sustancia. Debido al mecanismo patogénico de necrosis por licuefacción, las sustancias químicas penetran profundamente en el seno de los tejidos originando lesiones transmurales. La boca, la faringe y el esófago son las zonas que con más frecuencia se lesionan en la ingestión de álcalis, no obstante entre el 20-30% de estos enfermos también presentan lesiones gástricas. Las soluciones de álcalis con un pH > 12 ocasionan ulceraciones esofágicas, debiéndose la mayoría de los casos de ulceraciones profundas que progresan hacia la formación de estenosis a soluciones de lejía con un pH entre 13.5 - 14.
Los álcalis en forma sólida se adhieren a las mucosas al ponerse en contacto con las mismas. La lesión hística en estos lugares continúa hasta que se diluye la sustancia química, o bien se elimina con el vómito o se expulsa hacia abajo por el tramo gastrointestinal. Los álcalis líquidos, en cambio provocan lesiones hísticas concéntricas usualmente en todo el esófago; también puede afectarse el estómago y el duodeno. La extensión de la lesión gástrica depende de la cantidad y concentración de la sustancia cáustica ingerida, así como de la presencia o ausencia de alimentos en el estómago y de la duración del contacto con la mucosa gástrica. Puede provocar perforación, ulceración o hemorragias en el tramo gastrointestinal proximal; en las lesiones esofágicas graves es posible que se produzcan fístulas traqueoesofágicas.
El distres respiratorio puede presentarse como resultado de la tumefacción hística en la epiglotis, laringe, cuerdas vocales o tráquea.
La complicación tardía más frecuente en la ingestión de lejía es la formación de estenosis esofágicas que pueden ser focales, múltiples o invadir totalmente el esófago.
6. 2. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO.
La exploración radiológica de urgencias deberá incluir R.X de tórax y abdomen para descartar signos de neumonitis, mediastinitis y perforación.
El examen radiológico gastrointestinal alto usando bario o contrastes hidrosolubles es de escasa utilidad en el manejo inicial del paciente, dado que la profundidad y extensión de las quemaduras no puede ser determinado de forma exacta (22) y además presenta menor sensiblidad que la endoscopia en visualizar lesiones de la mucosa.( 23). El estudio de las lesiones por técnicas radiológicas de contraste tiene su utilidad para detectar complicaciones como fibrosis y estenosis en esófago y estómago, valorar el grado de curación y ante la sospecha de perforación.
A los 21 dias del accidente se puede realizar la exploración radiográfica con contraste, este tránsito se adelantará en caso de aparición de salivación o regurgitación. El primer estudio radiológico nos marca la pauta de evolución y pronóstico de la lesión. Ante un tránsito con buen paso esofágico sin lesión residual no se realiza seguimiento, pero los familiares deben recibir información sobre los posibles signos de alarma, como regurgitaciones, disfagia, adelgazamiento, etc. La valoración de un esófago con mínima lesión radiológica residual como especulaciones, falta de elasticidad en los movimientos, etc, requiere repetir la exploración pasadas tres semanas o antes si apareciesen signos clínicos de estenosis. La exploración por medio TAC tóraco-abdominal en ocasiones puede resultar de utilidad al mostrar signos tales como dilatación esofágica a nivel torácico, signos de mediastinitis, signos de perforación de víscera hueca con aire libre en hipocondrio derecho y a nivel del espacio sub-hepático.

6. 3. DIAGNOSTICO POR ENDOSCOPIA.
En el pasado la evaluación de las lesiones cáusticas por endoscopia era desalentador debido a la alta tasa de perforación con el uso de endoscopios rígidos. De acuerdo con la mayoría de los autores creemos que en los casos en que se sospeche la ingestión de agentes corrosivos, se debe realizar una endoscopia con tubo flexible de fibra óptica en las primeras 6-24 horas, pudiéndose demorar hasta 48 horas y debiendo ser evitada en la fase aguda entre los dias 5-15 (23). Realizada de forma muy precoz, puede conllevar la necesidad de ser repetida debido a que las lesiones pueden estar en progresión y no ser detectada la extensión y severidad de forma completa.
Después de este periodo puede existir una mayor incidencia de perforación durante el procedimiento. Aunque la perforación endoscópica de una zona friable del esófago ha sido documentada, este riesgo se minimiza cuando se utiliza un endoscopio flexible con diámetro externo menor de 1 cm, es pasado muy cuidadosamente al esófago con baja insuflación y realizada por personal experto. Esto no parece suponer una mayor incidencia de complicaciones y permite tanto evitar tratamientos innecesarios, iniciarlos precozmente en pacientes que se puedan beneficiar de ello, como eliminar restos de material cáusticos que pudieran permanecer en el estómago. La endoscopia debe incluir, siempre que sea posible, la visualización de cricofaringe observando presencia de quemaduras laríngeas, cámara gástrica y bulbo duodenal. El procedimiento debe darse por finalizado si el endoscopio presenta dificultad en atravesar un área estrechada, así mismo deben evitarse los intentos de dilatación de zonas esténoticas dado el riesgo perforación.
La profundidad de la lesión hística se juzga por el aspecto visual que ofrece la superficie luminal de la víscera examinada. La gravedad de las lesiones producidas por la ingestión de cáusticos puede clasificarse de un modo similar al empleado para describir las quemaduras térmicas de la piel de tal forma que los hallazgos endoscópicos se clasifican de la siguiente manera:
Grado 1: ligero edema e hiperemia de la mucosa detectable por pérdida del patrón vascular y desaparición de los pliegues. Afectan solo a la mucosa. Grado 2: lesiones ulcerativas y formación de vesículas o placas de un exudado membranoso en la mucosa que es friable y edematosa. Con frecuencia el cardias está irritado con ligeros signos de saponificación con lesiones aisladas blanquecinas. Afecta a todas las capas de la víscera. Grado 3: mucosa escaldada, denodada y recubierta por un tejido de graduación con evidentes signos de necrosis. Se extiende hacia los tejidos adyacentes.
Criterios endoscópicos: Esofaguitis cáusticas
Grado 0 Grado 1 Grado 2A Grado 2B Grado 3
Examen normal Edema e hiperemia de la mucosa Ulceración superficial localizada, friabilidad y ampollas Ulceración circumferencial Ulceración profunda y áreas extensas de necrosis


Criterios endoscópicos: Gastritis cáusticas
Grado 0 Grado 1 Grado 2A Grado 2B Grado 3
Examen normal Hiperemia y edema Ulceraciones superficiales circunscritas y friabilidad Ulceraciones que afectan a la mayor parte de la superficie en antro o muy extensas en cuerpo Ulceraciones profundas de color negruzco y áreas extensas de necrosis
La endoscopia precoz evita demoras en el tratamiento y obvia éste en los pacientes sin lesiones (24, 25). De igual modo, la endoscopia es recomendada para establecer o confirmar un pronóstico o para identificar complicaciones respiratorias agudas tras una ingesta sintomática de lejía en niños con síntomas respiratorios y en los raros casos de ingesta con detergentes para lavadoras automáticas que causen sintomas (26). Dicha actitud permite un diagnóstico exacto de forma precoz.
En pacientes causticados con lejía comercial sin sintomatología y sin lesiones orofaríngeas se debería probar tolerancia y evitar la endoscopia. (18). Por lo tanto en niños sin clínica tras ingestión involuntaria el riesgo de complicaciones es mínimo y probablemente no necesitan de examen endoscópico. La ausencia de signos y síntomas no excluye la presencia de quemaduras gastrointestinales en pacientes con ingestión involuntaria, pero cuándo se presentan , son siempre de escasa naturaleza, no requieren tratamiento y no conducen a complicaciones. No obstante la endoscopia debe ser considerada en pàcientes con intoxicación voluntaria con ácidos o bases fuertes incluso en ausencia de síntomas (23).
Podemos concluir, afirmando que la endoscopia en manos experimentadas es el método de elección para el diagnóstico, dado que el daño de la mucosa puede ocurrir con mínimos síntomas y sin hallazgos físicos o radiológicos, ayuda a plantear el tratamiento y evaluar el pronóstico. Debe ser evitada en la fase subaguda (5-15 dias tras la ingestión del cáustico) dado que hay un aumento en la incidencia de perforación por desprendimiento de las costras cicatricial (19) y no ocurren complicaciones relacionadas con la endoscopia realizada en las primeras horas de la ingesta de cáusticos, o entre la tercera y décima semana para la valorar el grado de curación de las lesiones del tracto gastro-intestinal alto (19).
7. TRATAMIENTO MEDICO
7. 1 MEDIDAS GENERALES

El tratamiento de los pacientes que han ingerido una sustancia cáustica debe realizarse bajo la supervisión conjunta de los equipos médicos y quirúrgicos. El paciente debe ingresar en la sala de observación, prestándose especial atención a la recuperación de las constantes hemodinámicas y evaluación inicial de las lesiones mediante estudio radiológico simple. Se colocará un catéter venoso periférico. Se determinarán los gases en sangre arterial, recuento y fórmula, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
Si es necesario, se llevará a cabo una intubación endotraqueal. La intubación nasotraqueal a ciegas está contraindicada debido al riesgo elevado de perforación.
Se practicarán radiografías de tórax y abdomen, a fin de descubrir la presencia de signos de aspiración y/o perforación esofágica o gástrica. Inicialmente los pacientes no deben recibir nada por boca. De forma general está contraindicado el lavado gástrico y la inducción del vómito, dado que estas medidas pueden provocar la aspiración, así como una nueva exposición al cáustico del esófago ya lesionado, lo que hace posible la perforación.
No debe usarse el carbón activado ni los purgantes. El carbón activado no es eficaz para absorber las sustancias químicas cáusticas, y puesto que se adhiere a las mucosas hace imposible la visualización endoscópica de los tramos altos del aparato digestivo (27).
Los purgantes pueden ocasionar distensión gástrica, meteorismo abdominal o vómitos, y pueden empeorar el estado del paciente. Si durante la endoscopia precoz se observa edema o ulceración sobre la laringe, el enfermo debe ser intubado (28).
En resumen:
1. El vómito espontáneo es frecuente. Sin embargo el vómito persistente, disfagia, estridor, dolor abdominal severo, vómito de aspecto sanguinolento, o una ingestión muy cuantiosa, necesitan atención médica inmediata (29).
2. El tiempo transcurrido entre la ingestión y las primeras medidas, influye en el manejo y pronóstico.
3. Se debe de determinar si hay exposición de la piel o los ojos, en cuyo caso deben ser irrigadas con agua al menos 15 minutos.
4. Si el detergente es ingerido, el paciente puede deglutir y no hay signos de insuficiencia respiratoria, se debe de hacer dilución inmediata con agua o leche. La cantidad de líquido en dilución se limitará a 60 ml en niños y 150 ml en adultos de cara a evitar la distensión gástrica.
5. El vaciado gástrico no está indicado dado que es innecesario y puede resultar en riesgos y daños posteriores. El carbón activado no se debe de administrar por ser inefectivo y dificultar la endoscopia posterior. Tampoco se indican sustancias catárticas.
6. No existen antídotos específicos, y la neutralización puede producir daño posterior por reacción exotérmica.
7. La esofagoscopia debe hacerse de forma precoz si hay salivación, disfagia persistente o vómitos sangrantes, quemaduras orales, o si hace referencia a una cantidad ingerida masiva. Generalmente realizada en las 24 ª horas y según las circunstancias se podría demorar hasta 48hª., siempre antes de que comience la fase necrótica de la lesión.
8. Persiste controvertido el empleo de corticoides. Los antibióticos no se deben administrar de forma rutinaria.

7. 2. CONTROVERSIAS
7. 2. 1. Sonda Nasogástrica.
No existe acuerdo en relación al papel de colocar una sonda nasogástrica para aspiración gástrica, dilución o lavado. La utilización de sonda nasogástrica ha sido recomendada en varias series (30) como una medida que dificulta la formación de estenosis y permite la alimentación a través de ella. También en este sentido existen opiniones controvertidas en relación con el hipotético traumatismo que supondría su colocación en un esófago previamente dañado con el consiguiente riesgo de infección y estenosis (31). Una complicación potencial es la perforación esofágica, pero en una reciente revisión de más de 4200 pacientes con ingestión de cáusticos reveló la ausencia de perforación en relación con este procedimiento (32). La colocación puede ser realizada mediante guía endoscópica y bien fijada para evitar desplazamientos. Posteriormente se debe aspirar el contenido gástrico e incluso se puede proceder a administrar pequeñas cantidades de agua 120- 250 ml con intención de dilución o lavado (33).
7. 2. 2. Empleo de diluyentes.
No existe acuerdo sobre el uso de los diluyentes en el tratamiento de las ingestiones de cáusticos. La dilución con 250 ml de agua ( 120 ml en niños), leche o bebidas no gaseosas puede ser recomendable en determinados casos, dado que el agente puede quedar adherido a la pared del esófago. Aunque se dice que su empleo puede exponer al estómago a la acción cáustica del producto, ésta será diluida. El papel desempeñado por los agentes diluyentes tras la ingestión de cáusticos líquidos está menos clara pero es habitualmente recomendada, aunque pueden favorecer el vómito y la re-exposición del esófago a agentes corrosivos resultando en una reacción exotérmica. En líneas generales el uso de diluyentes no suele ser efectivo en limitar el daño tisular, a menos que se empleen a los pocos minutos de haberse producido la ingesta (34).
7. 2. 3. Neutralizantes
No hay suficiente evidencia disponible para recomendar la neutralización de la ingestión de bases con solución de ácidos y viceversa. Ante una lesión oro-facial por mínima que sea, como edema de labios, depapilación de lengua, etc., se debe de ingresar al paciente y realizar estudio endoscopico para valorar el tratamiento médico, el cuál será diferente según los hallazgos endoscópicos y la agresividad del agente cáustico. Se deben descartar posibles lesiones aspirativas con una radiografía de tórax previa. La endoscopia la efectuamos entre las 6 y las 48 horas siguientes al accidente, preferiblemente en las 24ª horas, buscándose lesiones en cavidad oral, hipofaringe, y esófago en todo su trayecto con especial atención a cardias y revisándose sistemáticamente el estómago. El hecho de desconocer estas lesiones es más peligroso que el progresar el endoscopio hasta la cámara gástrica.
7. 2. 4. Corticoides.
A pesar de su relativa frecuencia y de las secuelas a que puede dar lugar , no existe un acuerdo sobre la actitud a seguir en los pacientes con esofagitis cáustica.
Desde los estudios experimentales de Spain y colaboradores (1) y Haller y Bachman sobre la acción de los esteroides, éstos se convirtieron en parte importante del tratamiento y han sido varios los autores que los relacionan con una disminución en la incidencia y severidad de las secuelas (35, 36). Otros autores sin embargo, no aceptan estos beneficios potenciales (31) e incluso asocian su utilización a una mayor incidencia complicaciones, sobre todo cuando existe también afectación gástrica. Su recomendación se basa en estudios en animales que demuestran descenso en la formación de colágeno y correspondiente estenosis. Las quemaduras esofágicas de primer grado no necesitan el uso de esteroides, dado que no desarrollan estenosis. En las estenosis que ocurren pese a tratamiento resulta más eficaz el tratamiento con dilataciones, siendo en estos casos menos necesario la cirugía (37). Hasta el momento actual, los diferentes estudios controlados en pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado difieren en sus conclusiones. En un estudio prospectivo controlado, el tratamiento con esteroides no presentó efecto sobre la mortalidad, incidencia de hemorragia gastrointestinal o perforación esofágica ( 38).
En el supuesto de que sea considerado el tratamiento con esteroides las dosis que se recomiendan son de 0.1 mg/Kg/24h de dexametasona o 2 mg/Kg/ 24h de metilprednisolona durante tres semanas y luego ir disminuyendo (37). El sangrado activo y la perforación son contraindicaciones para el empleo de corticoides.
7. 2. 5. Antibióticos.
Tampoco existe unanimidad en la utilización de antibioterapia en estos casos. El uso de tales fármacos surge de su papel profiláctico en pacientes que reciben esteroides y en la alta incidencia de infección que se observa en estudios realizados en animales.
Aquellos pacientes con ulceración transmural o necrosis extensa presentan importante riesgo de perforación, el papel de los esteroides en este grupo puede resultar muy peligroso.
Mientras algunos autores preconizan su utilización conjuntamente con esteroides para prevenir las complicaciones asociadas a la infección, otros los rechazan por el riesgo de sobreinfección por hongos o gérmenes multirresistentes, reservándolos sólo como tratamiento en infecciones establecidas. El uso de antibióticos de amplio espectro tales como cefalosporinas de primera y segunda generación debe ser tenido en cuenta en pacientes que estén recibiendo tratamiento con esteroides (39).
7. 2. 6. Tratamiento de la estenosis por cáusticos.
Son numerosos los trabajos emprendidos con intención de identificar la formación de estenosis esofágica. A pesar de los esfuerzos en la prevención, entre 7%-15% de los niños con quemaduras de esófago desarrollan estenosis. El tratamiento de la estenosis esofágica por cáusticos permanece controvertido. Aunque algunos autores defienden el by-pass quirúrgico como tratamiento de elección ( 40), la mayoría consideran adecuado un programa de dilataciones de forma inicial y cirugía de by-pass si la estenosis no es resuelta en el plazo de 3-12 meses (41). Los intentos de dilatar las estenosis severas conllevan un alto riesgo de perforación el cuál es más frecuente en las dilataciones iniciales. La amplia mayoría de las perforaciones ocurren en intentos por vía anterógrada, siendo infrecuente por vía retrograda. El tipo de cáustico ingerido es un factor determinante del buen resultado en la técnica de dilatación. Las estenosis que complican la esofagitis por lejía, son más resistentes y con peor resultado tras la dilatación.
La edad es otro factor que influye en el pronóstico. La dilatación de la zona estenótica en pacientes menores de ocho años suele presentar mejor pronóstico que en los mayores.
Otro factor que influyen en el éxito del tratamiento conservador es la extensión de la estenosis, cuando afecta a menos de 5 cm de la longitud esofágica y se localiza en el tercio superior del esófago son de mejor pronóstico (42). Las dilataciones periódicas pueden conseguir una deglución normal, aunque ello puede ocurrir después de un intervalo de tiempo prolongado.
8. CIRUGÍA
8. 1. CIRUGÍA DE URGENCIA

No existe acuerdo en relación a la necesidad de la cirugía precoz en las lesiones de tercer grado tanto en el esófago como en el estómago. Algunos autores defienden la cirugía precoz para prevenir la muerte por hemorragia masiva, perforación, y otras complicaciones, otros autores se separan de dicha actuación cuando los tejidos están marcadamente inflamados y necróticos. La mortalidad para la gastrectomía de urgencia supera el 40%. El manejo conservador puede ser suficiente para la mayoría de secuelas que resultan de las quemaduras de grado 2b (21).
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico urgente son: hematemesis severa, signos radiográficos de perforación visceral o abdomen agudo, necrosis cáustica digestiva extensa. Dicho tratamiento incluye realizar una esofagogastrectomía total, esofagostomía cervical y yeyunostomía de alimentación. En todos los demás casos , la necesidad de intervención quirúrgica es indicada por la endoscopia precoz, preferiblemente en las primeras 24 horas (43). Si al ingreso no se considera indicada la cirugía, el seguimiento en UCI se debe centrar en detectar precozmente signos de perforación de esófago o vísceras intrabdominales y/o sangrado agudo. Una vez superados todos los problemas agudos hay que plantearse la cirugía reconstructiva, pero son solo los exámenes endoscópicos los que nos permitirán indicar si ésta es posible y el momento adecuado de practicarla, ya que es necesario una estabilización del proceso cicatricial que suele ocurrir entre 50 y 120 dias posteriores. Cuando existe estenosis grave de hipofaringe, el restablecimiento de la continuidad digestiva es muy difícil.
8. 2. CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN.
Las esofagoplastias son técnicas de reconstrucción de la continuidad digestiva después de una exéresis parcial o total del esófago o de la derivación del mismo, cuando no es posible o no está indicada su extirpación. Las indicaciones incluyen patología benigna como lesiones irreversibles de origen péptico o cáustico que requieren exéresis y patología neoplásica del esófago y cardias. Si bien actualmente el estómago es el órgano más utilizado para reemplazar al esófago, el colon debido a sus características anatómicas de longitud, tamaño y vascularización es también un buen sustituto del esófago. La plastia cólica estará indicada cuando no puede utilizarse el estómago. La existencia de patología gástrica subyacente, cirugía gástrica previa o inviabilidad del órgano tras una agresión por cáusticos hacen imposible la utilización del estómago. En el post-operatorio será necesario la práctica de un tránsito digestivo para apreciar la existencia o no de dificultad al paso del contraste a través de la anastomosis.
Si tras reiniciar la dieta oral se aprecia dificultad de la deglución, así como reflujo alimentario a través de la colostomía cervical, se debe de practicar una endoscopia y valorar la zona anastomótica. Es posible que exista una estenosis cicatrizal cuya solución puede depender de progresivas dilataciones guiada con endoscopia bajo anestesia general, e incluso la exploración quirúrgica con apertura de la anastomosis.La situación clínica precaria del paciente, así como el ambiente necrótico-séptico de toda la zona afectada tras la agresión, contraindican cualquier intento de cirugía reconstructiva en un mismo tiempo. Más tarde, y cuando las condiciones del enfermo lo permitan, se procederá a la reconstrucción del tránsito digestivo. La coloplastia izquierda isoperistáltica irrigada por la arteria cólica superior izquierda es, a juicio de bastantes autores la plastia de elección (44).
8. 2. 1. Complicaciones de la cirugía de reconstrucción.
Existen dos importantes complicaciones postoperatorias tras la realización de coloplastia. La complicación más frecuente es el fallo de la anastomosis esofagocólica cervical y la consecuente fístula, aproximadamente 25% de los casos. El principal factor responsable de este hecho sería isquémico, frecuentemente por una mala vascularización de la plastia cólica. En segundo lugar la aparición de estenosis sobre la zona de la anastomosis aproximadamente en el 10% de los casos (45). En la prevención, control y tratamiento de ambas complicaciones, la colostomía cervical (46) desempeña un papel muy importante, ya que evita en muchos casos la necesidad de una reintervención. Por todo ello, se recomienda la realización de una colostomía cervical como acto quirúrgico asociada al procedimiento de la coloplastia.
Según el grado de cicatrización gástrica se puede plantear gastrectomía subtotal conanastomosis Bilroth II y gastroyeyunostomía (19).
9. SOPORTE NUTRICIONAL
Las situaciones de lesión, agresión o estrés provocan una respuesta metabólica del organismo para adaptarse a estas situaciones. Esta respuesta se caracteriza por hipermetabolismo, intensa proteólisis y perjuicio de la síntesis proteica que da lugar a un balance nitrogenado negativo.
Aunque es posible mantener a un paciente con nutrición parenteral total (NPT), ésta resulta cara y no exenta de posibles complicaciones y, por otro lado, hoy está demostrado el gran beneficio del aporte de nutrientes al intestino para mantener su barrera local intacta, una tasa menor de complicaciones y un menor coste de la nutrición enteral (NE).
La alimentación a través de yeyunostomía es una vía segura para la NE después de cirugía digestiva alta, con unas indicaciones precisas cuyo principal objetivo es disminuir el riesgo de aspiración, y además, presenta un índice bajo de complicaciones (47). Resulta especialmente útil en pacientes con quemaduras grado 2b y 3 (19). El tipo de nutrición artificial empleado puede consistir en un tipo mixto, es decir una combinación de NPT y NE en el caso de haberse practicado una yeyunostomía de alimentación, indicada fundamentalmente por dos razones, la primera, ausencia de esófago y estómago por quemadura química de los mismos, la segunda por tratarse de pacientes con necesidad de nutrición artificial a largo plazo.
Principales indicaciones para la utilización de una yeyunostomía de alimentación
1. Aspiración traqueal 2. Reflujo gastro-esofágico 3. Gastroparesia 4. Estómago insuficiente por resección previa 5. Alimentación postoperatoria durante procedimientos quirúrgicos mayores 6. Ocasionalmente, pacientes con cáncer gástrico o pancreático irresecables
La NPT se recomienda en pacientes con lesión severa, tal tratamiento no es posible siempre. La nutrición enteral a través de yeyunostomía es una alternativa satisfactoria.
10. DILATACIONES
Si el diagnóstico radiológico es de estenosis esofágica se realiza fibroscopia para la comprobación. Las estenosis únicas y centrales son en general más benignas y solucionables con dilataciones neumáticas bajo control visual. Se utiliza un equipo que incluye medidor de presión y diferentes tamaños de balón desde 5 Fr hasta el 54 Fr. La presión ejercida circularmente puede alcanzar hasta 60 PSI. Este tratamiento se repite entre los 7 y 10 días siguientes y 15 días después, valorando entonces los resultados por nuevo control radiológico. Esta pauta es orientativa y será modificada siempre que se crea oportuno o aparezca una complicación. Si el resultado obtenido es aceptable pero no definitivo, repetimos el proceso durante el mes siguiente.
En las estenosis severas, el procedimiento de dilatación neumática puede no ser eficaz. Si los progresos obtenidos no son en absoluto alentadores, se recurre a una gastrostomía de Stamm por laparotomía.
11. EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO.
La mayor parte de las consultas suelen ser enviadas a su domicilio para observación y sin tratamiento, aproximadamente sólo un 10% de estos accidentes reviste gravedad y requiere tratamiento quirúrgico. En la severidad del cuadro influyen una serie de circunstancias que es preciso conocer para sentar un pronóstico y elegir una modalidad terapéutica. Hay que precisar la naturaleza del cáustico: ácido o álcali y su marca comercial; el estado físico del producto: líquido o sólido; si se forzó el vomito; la cantidad ingerida, la concentración y sobre todo el pH. Con respecto al estado físico, el trabajo de Anderson mostró una clara relación entre la forma líquida y la existencia de quemaduras graves. La concentración del producto es un punto crucial en el problema, de tal modo que los agentes corrosivos con concentraciones de ingredientes activos superiores al 10%, deberían de ser vendidos con envases “a prueba de niños”. El pH es otro factor a tener en cuenta. En el caso de los álcalis, el pH crítico es de 12.5 siendo progresivo su potencial de acción hasta 14. Tras la ingesta de lejía doméstica, la falta de sintomatología así como la ausencia de lesiones orales, nos hace presuponer que no existen lesiones esofágicas al menos suficientemente importantes cómo para poder desarrollar estenosis (18). Existe en este punto debate, ya que mientras hay algunos autores que observan que todos los pacientes con quemaduras de grado 2-3 estaban sintomáticos, otros encuentran casos que no presentaban clínica y si lesiones, al igual que también pacientes en los que no existían lesiones orofaríngeas y si lesiones esofágicas de importancia e incluso estenosis posterior.
Igualmente existe discrepancia entre la consideración de la lejía como causante o no de posibles lesiones más o menos graves. No obstante, en general, las lesiones graves están acompañadas de lesiones orofaríngeas y/o sintomatología acompañante. La lesión producida por la lejía doméstica excepcionalmente ocasionará lesiones susceptibles de complicaciones.
En general, alrededor de la tercera cuarta semana de ocurrido el accidente, se realiza la exploración radiográfica con contraste. Este tránsito se adelantará en caso de aparición de salivación o regurgitación.
El primer estudio radiológico nos marca la pauta de evolución y pronóstico de la lesión. Ante un tránsito con buen paso esofágico sin lesión residual no se realiza seguimiento, recibiendo los familiares información sobre los posibles signos de alarma, como regurgitaciones, disfagia, adelgazamiento, etc.
En el caso de un esófago que muestre una mínima lesión radiológica residual como especulaciones, falta de elasticidad en los movimientos, etc., se debe repetir la exploración pasadas tres semanas o antes si apareciesen signos clínicos de estenosis.
Existen diferencias con respecto a la severidad de la lesión causada con la ingestión de agentes cáusticos sólidos y líquidos, pero dichas variaciones no son significativas. Si las sustancias sólidas son capaces de alcanzar el estómago, pueden producir lesiones tan serias como las causadas por los líquidos, por lo tanto todos los pacientes necesitan de una evaluación completa independiente de la naturaleza física del cáusticos.
La evaluación de los síntomas y signos no predice con certeza la extensión ni la severidad de la lesión. La correlación encontrada entre la presencia de quemaduras en la región orofaríngea y el tracto gastrointestinal, es escasa. La localización de la lesión esofágica es mayoritaria en el tercio medio e inferior.
La mayoría de las complicaciones agudas menores (- sangrado leve - ), mayores (- sangrado profuso, fístula, perforación - ) y la muerte coinciden en pacientes con quemaduras grado tres. Los grados 0 y 1 suelen recuperarse sin secuelas, se introduce la ingesta oral y son altas en 48 horas recibiendo tan solo tratamiento con antiácido. En su seguimiento no muestran secuelas y la curación comprobada por endoscopia suele ocurrir en la tercera o cuarta semana (21). Los grados 2a ( ulceración superficial) suelen recuperarse completamente y pueden comenzar la nutrición oral en una semana. Al contrario, si el daño fue grado 2b o 3, es necesario la observación en una unidad de medicina intensiva, ayuno, líquidos intravenosos y soporte nutricional parenteral (21).
La nutrición puede ser introducida por yeyunostomía. La curación ocurre después de 24-40 dias en el grado 2b y 32-54 dias en quemaduras de grado 3. La presencia de complicaciones agudas como fístulas, perforación, sangrado y muerte se presentan solo en estos pacientes. La aparición de secuelas tardías tales como estenosis suelen tener lugar en pacientes con grado 2b y 3. Casi el 50% de los enfermos con lesiones de grado 2b y practicamente todos los supervivientes de grados 3 desarrollan cicatrización y estenosis gástrica o esofágica, la cuál es subsidiaria de tratamiento endoscópico o quirúrgico (19). La cicatrización gástrica se puede presentar en forma de diferentes grados de estenosis antral o pilórica, acortamiento e irregularidades de la curvatura menor, irregularidad del contorno gástrico, deformidades que se asemejan a linitis plástica. Posiblemente la relativa falta de afectación del duodeno en relación con la frecuente afectación del estómago y el esófago, está en relación con espasmo de píloro inducido por presencia de álcalis en el antro.
A diferencia de las lesiones producidas por ácidos, la extensión y la severidad de la lesión del tracto gastrointestinal alto producida por la ingesta de álcali, puede no ser diferente si los mismos son ingeridos accidentalmente por niños, alcohólicos o de forma intencionada en pacientes psiquiátricos, debido a que las soluciones alcalinas líquidas son con frecuencia insípidas y sin olor siendo deglutidas antes de que se establezcan reflejos protectores.
Aunque la presencia de quemaduras orofaríngeas y síntomas esofágicos y gástricos con frecuencia se acompaña de afectación del tracto gastrointestinal alto, su ausencia en modo alguno excluye la lesión gastrointestinal. En los pacientes con ingestión accidental de ácidos, las lesiones en la oro-faringe y esófago son mayores que en el estómago, posiblemente debido a que los ácidos al ser amargos son vómitados rápidamente. Al contrario, cuando los ácidos son ingeridos de forma intencionada, las lesiones están presentes en esófago y estómago con o sin quemaduras orofaríngeas (21). Los hallazgos de relevancia en relación al pronóstico obtenidos con la exploración endoscópica son: la profundidad de la ulceración y la presencia de necrosis. Lesiones consistentes solo en inflamación de la mucosa o ulceración superficial sin penetrar la muscular de la mucosa, no tienen riesgo para la formación de estenosis residual ( 28). La ulceración profunda con o sin afección transmural y áreas discretas de necrosis pueden conducir a estenosis y perforación, riesgo que se incrementa con la extensión de la necrosis.
12. EFECTOS SISTÉMICOS
La mayoría de los efectos sistémicos que ocurren tras la ingestión de agentes corrosivos son secundarios a circuntacias locales tales como inflamación, acidosis, infección y necrosis. El recambio masivo de líquidos y electrolitos origina shock hipovolémico, acidosis y fallo de órganos. La absorción sistémica del agente cáustico es infrecuente dado que el agente químico suele ser neutralizado en contacto con la superficie tisular.
Resulta infrecuente que tanto los productos ácidos como bases puedan ser absorbidos y producir efectos sistémicos tras importantes ingestiones o extensas quemaduras de piel. (48-49). Los hallazgos más frecuentes son: acidosis metabólica, hipotensión, isquemia miocárdica, fallo hepático y renal (50). Hiperfosfatemia e hipocalcemia pueden ocurrir con la ingestión de ácido fosfórico. Tras la ingestión de ácido clorhídrico la causa más frecuente de muerte es el shock y paro cardíaco. Puede ser frecuente también hemólisis, hemoglobinuria, nefrotoxicidad y edema pulmonar (51).
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