viernes, 18 de enero de 2008

Guia Basica Para el Tratamiento del Paciente Quemado






Guía Básica para el Tratamiento del Paciente quemado Herramienta comprensiva y sencilla para encarar el manejo de las injurias térmicas



TABLA DE CONTENIDO
Prólogo

Introducción

MUY IMPORTANTE
No dejes de visitar los enlaces recomendados en cada capítulo. Estos son complementos esenciales en cada uno de ellos y contribuyen a profundizar el tema tratado.

Estas informaciones son para el uso de los médicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su médico puede explicarle como utilizar estas informaciones en su caso.
CAPITULO UNO
[1]
Historia del Tratamiento de las Quemaduras:
- Fechas Históricas de Mayor Importancia
- Antecedentes en la República Dominicana
- Futuro del Tratamiento de las Quemaduras



CAPITULO DOS
[2]
Epidemiología y Demográficas:
- Incidencia de Quemaduras
- Determinantes de Quemaduras
- Dosis Letal Media [DL50] y Mortalidad
- Avances en el Tratamiento de las Quemaduras
CAPITULO TRES
[3]
Definiciones:
- Piel Normal
- Funciones de la Piel Normal
- Lesión Térmica
- Complicaciones a Organos Vitales
- Síndrome Post-Quemadura



CAPITULO CUATRO
[4]
Clasificaciones:
- Profundidad; modalidad Internacional
- Profundidad Según Benaim
- Extensión según Regla de los Nueves
- Tabla de Lund & Browder
- Magnitud y Pronóstico ;ABA y Benaim
- Agentes Etiológicos
CAPITULO CINCO
[5]
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1):
- Tratamiento Ambulatorio
- Tratamiento en la Escena del Accidente
- Quemaduras y Traumas Concurrentes [QTC]
- Shock Post-Quemaduras
- Reanimación con Fluidoterapia
CAPITULO SEIS
[6]
Manejo Inicial del Paciente Quemado (2):
- Tratamiento Inicial en Sala de Urgencias
- Escarotomias / Fasciotomías
- Tratamiento General de la Herida
- Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica
- Monitorización Inicial en las Primeras 24 horas



CAPITULO SIETE
[7]
Control de Infecciones:
- Sepsis Post-quemadura
- Causas de Sepsis
- Intervenciones Microbiológicas
- Antibióticos Tópicos
- Soluciones Antisepticas
CAPITULO OCHO
[8]
Respuesta Hipermetabólica:
- Metabolismo Post-Quemadura
- Hipermetabolísmo
- Soporte Nutricional
- Apoyo al Paciente
CAPITULO NUEVE
[9]
Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida:
- Apósitos Temporales
- Cierre Quirúrgico de la Herida
- Técnicas Quirúrgicas
- Piel Artificial
- Cultivo y banco de Queratinocitos
CAPITULO DIEZ
[10]
Consideraciones Regionales:
- Quemaduras de la Cara
- Quemaduras del Pabellón Auricular
- Quemaduras de las Manos
- Otras Quemaduras



CAPITULO ONCE
[11]
Lesión Inhalatoria:
- Fisiopatología de la Lesión Inhalatoria
- Tóxicos de la Combustión Incompleta
- Diagnóstico de la Lesión Inhalatoria
- Tratamiento de la Lesión Inhalatoria
CAPITULO DOCE
[12]
Quemaduras Especiales:
- Quemaduras Eléctricas
- Quemaduras por Rayos
- Quemaduras Químicas
CAPITULO TRECE
[13]
Complicaciones de las Quemaduras:
- Cardiovasculares
- Hepáticas
- Gastrointestinales
- Fallo Multisistémico
- Renales
- Infecciosas
- Insuficiencia Adrenal
- Fallo Inmunológico
CAPITULO CATORCE
[14]
Rehabilitación y Fisiatría:
- Deambulación
- Arcos de Movimientos
- Alineación de Segmentos Corporales
- Posicionamiento
- Ferulización
- Control de la Cicatrización [Presuterapia]



CAPITULO QUINCE
[15]
Prevención de Quemaduras:
- La Importancia de Prevenir Quemaduras
- Medidas Generales de Prevención
- Prevención según Grupos de Edades
- Políticas de Prevención de Quemaduras
CAPITULO DIECISEIS
[16]
Aspectos Psicosociales y de Reintegración
- Tratamiento Psicológico junto al Físico
- Patrón de Recuperación Psicosocial
- Crisis a la Admisión
- Fase de Cuidados Críticos
- Fase de Reintegración
- Fase de Rehabilitación y Post-Hospitalaria



PRÓLOGO, INTRODUCCIÓN.
Estimado visitante:
Hace cuatro años que se publicó el libro "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado". La primera edición fue vendida, en su totalidad, en la República Dominicana, limitando su difusión y acceso a lectores de otros países.
Por suerte, la tecnología moderna ofrece un poderoso medio que permite llegar a millares de lectores; el Internet. A través del Internet pretendo mostrarte esta obra a consulta. En ella, aprenderás a como aplicar principios ordinarios del tratamiento del trauma y de las heridas a esta extraordinaria lesión.
Si llegaste hasta aquí, estás realmente interesado en adquirir conocimientos que te permitirán salvarle la vida a cualquier ser humano quemado.
...en hora buena
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PROLOGO
A través de los años, el manejo de los pacientes quemados ha progresado a niveles de tal complejidad, que se hace obligatorio abordar éste tema con conocimientos actualizados y bien fundamentados. Varias décadas atrás, cuando me inicié en el tratamiento de estos pacientes, el conocimiento de los fenómenos fisiopatológicos era muy escaso, no se disponía de salas para el cuidado exclusivo de estos pacientes y se carecía de conciencia sobre la importancia del manejo multidisciplinario del trauma térmico.
En los últimos tiempos, ha surgido una nueva cepa de trabajadores de la salud, especializados en quemaduras y dedicados totalmente a su cuidado. Este fenómeno ocurre en República Dominicana cuando en el año de 1993 fue puesta en operación la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis E. Aybar. Esta institución establece un punto de partida significativo en el tratamiento moderno de pacientes quemados, de forma tal, que en el futuro, la evaluación histórica de las quemaduras en el país, tiene necesariamente que establecerse en «antes» y el «después» de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort.
Con su labor asistencial, la institución ha acumulado un trabajo increíble de más de 1,700 pacientes admitidos, adquiriendo una experiencia que ha permitido el crecimiento y la maduración, no solo institucional, sino de cada uno de sus miembros en términos individuales. Una de estas personas, es su actual Director Técnico, el Dr. Carlos E. de los Santos. Dr. de los Santos, presenta a ustedes su libro «Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado».
Es una obra que cumple a cabalidad varios cometidos; primero, concretiza el conocimiento actualizado sobre el tratamiento de las quemaduras, de forma sencilla pero sin escatimar informaciones y datos útiles, segundo, logra llenar plenamente el vacío de conocimientos sobre esta materia y la hace accesible a la gran mayoría de médicos no especializados, enfermeras y estudiantes de medicina. Por último, nos presenta el manejo del paciente quemado como una especialidad bien definida, que llama la atención sobre el hecho, de que estos pacientes demandan más y mejor cuidado por parte cada uno de nosotros.
En esta guía, vemos un importante aporte a la bibliografía médica autóctona. Cumple todas las expectativas planteadas para obras de tipo médico, a saber; enfoque correcto del problema, informaciones actualizadas, prácticas, expertas comprensibles a todos. Su capitulo final, me produce gran satisfacción, en éste, se aborda el tema de prevención, en particular de las quemaduras, que en definitiva es el objetivo más prioritario de todo trabajador de salud.
La "Guía Básica para el tratamiento del Paciente Quemado" está destinada a llenarlos de conocimientos sobre las quemaduras, y de ser una referencia importante en su biblioteca, no solo personal sino, de todos los departamentos de cirugías, especialidades afines, y centros de docencia.
INTRODUCCION
Una quemadura grave es la lesión más devastadora que pueda sostener un ser humano y sobrevivirla. Este tipo de injuria lo desconecta súbitamente de su medio ambiente y de su relación con el entorno, le produce sufrimiento (dolor + tormento mental), lo expone a riesgo importante de morir, a impedimentos funcionales y a deformidades severas. Cuando este paciente regresa a su hábitat, encuentra que ha sobrevivido a su quemadura a un costo personal, familiar y social que nunca podrá ser calculado y que su inserción en la sociedad y al rol productivo realmente se hace difícil y traumática.
Por estas razones; médicas, humanísticas, psicosociales y económicas las lesiones térmicas han de ser encaradas por un personal experto en el tratamiento de quemaduras. El abordaje de este problema, por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, especializados y trabajando coherentemente en un centro dedicado a servir un manejo de excelencia, es la única garantía de salvar a un individuo con quemaduras graves y de regresarlo a la sociedad como un ente útil.
Las informaciones médicas ofrecidas en esta Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado son universales, pero están presentadas en una forma coherente, concisa y comprensible a la mayoría de los lectores. Están planteadas sobre las premisas de que en República Dominicana las quemaduras son frecuentes, son graves y que representan una causa importante de morbimortalidad por trauma, de que el pronóstico y sobre vivencia de estos pacientes puede ser mejorado si más trabajadores de la salud se involucran en el trat amiento, basados en el buen entendimiento de los procesos fisiopatológicos y psicosociales de la injuria térmica y de que la única vía de enfrentar a los múltiples y acuciantes trastornos y problemas de estos pacientes es el trabajo en equipo.
Con estas nociones en mente, se desarrolló el cuerpo de esta obra. La Sección Uno, incluye los capítulos de historia y epidemiología, la evolución pasada, presente y futura del tratamiento de las quemaduras, y los datos del país. En esta sección, también se enseña a evaluar y a clasificar las quemaduras, incluyendo la mortalidad y morbilidad relacionadas a estas. Un objetivo adicional de esta sección es presentar una apreciación del estrés producido por una lesión aguda en el modelo quemadura, englobando los aspectos hemodinámicos, metabólicos, nutricionales y secuelas inmunológicas.
En la Segunda Sección, que corresponde al núcleo central de la guía básica, aprenderás el manejo inicial del paciente quemado agudo, en los aspectos reanimación, soporte nutricional, cuidado de la herida y manejo ventilatorio. En adición, aprender el manejo quirúrgico de la herida, incluyendo el conocimiento de cicatrización, sepsis, agentes tópicos antimicrobianos, apósitos biológicos, sustitutos de piel e injertos de piel.
La Sección Tres, promueve el manejo de quemaduras en zonas especiales, tales como cara, manos, pies, periné, etc. La lesión inhalatoria, por ser una lesión que agrava el pronóstico de morbimortalidad per se, aparece en un capítulo individual que provee mecanismos necesarios para auxiliar al paciente con esta lesión. Las quemaduras eléctricas y químicas también son de manejo difícil, por lo que le dedicamos un capítulo por separado.
La Sección Cuatro explica las complicaciones más frecuentes post-quemaduras, sus causas, cómo prevenirlas y tratarlas una vez que se presenten. Enseña obtener una apreciación de la rehabilitación post-quemadura incluyendo terapia física, posicionamiento, ferulización y control de cicatrización. Por último, esta sección ofrece aspectos universales, particulares por grupo de edades y experiencia nacional de cómo prevenir quemaduras. Este capitulo de prevención, tiene por objetivo primario, crear conciencia de cómo prevenir las injurias térmicas llevarles el planteamiento axiomático de la medicina, de que es mejor prevenir que tener que curar; nada es más real que cuando prevenimos quemaduras.
En el anexo encontrarás diferentes informaciones sobre aspectos importantes para tratar las quemaduras, también un glosario con definiciones de algunos términos especializados. En el encabezado de cada capítulo encontrarás los números correspondientes a las citas bibliográficas.
Espero, que al terminar de leer o estudiar esta guía, adquieras conciencia plena, de que como trabajador de la salud eres un instrumento de ciencia, humanismo y gracia divina.



CAPITULO UNO
Historia del Tratamiento de las Quemaduras

Fechas Históricas de Mayor Importancia
Futuro del Tratamiento

Año
Evento Histórico
1600 a.C.
Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos
400 a.C.
Criterios de Hipócrates: "Primero no haga Daño", "Mantener la herida limpia y seca"
1 d.n.e.
Emplastos de hierbas, remoción de bridas post-quemaduras
700 d.n.e
Sustancias emolientes, empirismo
900 d.n.e
Sustancias refrigerantes
1596
Primer libro exclusivo sobre quemaduras por William Clowes
1607
Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad
1797
Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
1832
Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
1833
Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
1900's
Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
1920's
Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados
1930's
Uso del Nitrato de Plata
1950's
Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación
1960's
Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras
1980's
Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos
1990's
Cultivos de queratinocitos, piel transgénica
Siglo 21
Enfásis en calidad de vida post-quemadura, cirugía reconstructiva, rehabilitación, prevención de quemaduras.


Causas de Mortalidad**
Causas
Porcentaje
Fallo Multiorgánico

21.1

Sepsis

17

Arritmias Cardíacas
14
Neumonía Nosocomial

10.2

Insuficiencia Renal

8.3

*Otras
24.2
* *Edema agudo del pulmón, traumas concurrentes, insuficiencia hepática, etc.


CAPITULO TRES
Definiciones

Piel Normal
Funciones de la Piel
Lesión Térmica
Complicaciones de Organos Vitales
Síndrome Post-Quemadura








La piel normal es el organo mas extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aprox. 1.7 m2 en el adulto promedio. Es una estructura bilaminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones especificas a la piel. La funcion de la piel es compleja; proteje de la temperatura, percibe sensaciones y aisla del medio ambiente. De estas dos capas, solo la epidermis muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno.





Dibujo esquemático de la piel normal. Note la característica de profundidad que da a la herida quemadura planos tridimensionales
---------------------------------------
Las lesiones térmicas a este órgano producen virtualmente todos los fenómenos observados en el paciente luego de una quemadura. Estos eventos son continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su totalidad.--------------------------------------------------------
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro:

1.- Estrato córneo,
2.- Estrato lúcido,
3.- Estrato granuloso,
4.- Estrato espinoso
5.- Estrato germinativo.

El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras.

Dermis- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama.

Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.
Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales
claramente la definen como tal. Estas incluyen:
Protección
Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.
Inmunológicas
Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica.
Líquidos, Proteínas y Homeostasia de Electrólitos
Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos.
Termorregulación
Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos
Neurosensorial
Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información [dolor, tacto, frió y calor] del medioambiente
Interacción Social
Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales [identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.]
Metabolismo
Producción de vitamina D





Lesion termica





lesion termica implica, el daño o destruccion de la piel y/o su contenido por calor o frio, agentes quimicos, electricidad, energia ionizante o cualquiera de sus combinaciones.










las lesiones termicas por calor son muy frecuentes y comunmente asociadas a lesiones inhalatorias. una lesion termica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de estos. la lesion tidular es proporcional al contenido de calordel agente quemante, tiempo de exposiciony conductividad de calor de los tejidos involucrados.










la piel, termolifica e hidrolifica del humano, posee una alta conductividad especifica al calor, con una baja irradiacion termica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rapidamente y se enfria lentamente. como resultado, el daño termico persiste luego de que el agentese haya extinguido o haya sido removido.










las fuerzas termicas mas usuales son las llamas y los liquidos calientes. en republica dominicana la corriente elctrica, tanto de alto voltaje como de bajo voltaje, es agente frecuente de quemaduras. cuando la fuente de calor es menor a 45ºc, los daños tisulares son raros; de 45ºc a 50ºc, se presentan daños celulares, pero con caracter de reversibilidad, por encima de 50ºc, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalizacion de las proteinas tisulares.






Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas
Agentes Físicos
Agentes Químicos
Agentes Biológicos

1.- Sol

2.- Flash, calor irradiado

3.- Líquidos calientes
[escaldaduras]

4.- Gases a presión

5.- Frío

6.- Cuerpos Sólidos
[incandescentes]

7.-Fuego directo
[Flama / llama]

9.- Radiaciones iónicas
Radioterapia
Luz Ultravioleta
Bomba Nuclear

10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)

1.-Ácidos

2.-Álcalis

3.-Medicamentos
Urticantes
Queratinolíticos

4.- Hidrocarburos
[contacto]

5.- Otras sustancias
Cemento

1.- Resinas Vegetales

2.- Sustancia irritante
de origen animal






SINDROME POST-QUEMADURA





Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiologicos, los cuales forman el escenario clinico del paciente quemado;estos trastornos incluyen:










1.- DESBALANCE HIDROELECTROLITICO: La herida quemadura se edematiza rapidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberacion de mediadores quimicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesion. Esto resulta en perdida intravascular sistemica de agua, sodio, albumina y globulos rojos. En este escenario, el desarrollo de shock hipovolemico es inminente a menos que se restaure el volumen desplazado alos espacios intersticiales en forma rapida y adecuada.










2.-TRASTORNOS METABOLICOS: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxigeno en reposo (hipermetabolismo), perdida exesiva de nitrogeno (catabolismo) y perdida pronunciada de masa corporal (desnutricion).










3.-CONTAMINACION BACTERIANA DE TEJIDOS: Los tegumentos infectados facilitan una zona extensa para la infeccion superficial o la invasion de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema autoinmune, aumentando los riesgos de shock septico.










4.-COMPLICACION DE ORGANOS VITALES: Todos los organos importantes de la economia estan afectados por la injuria termica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusion o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfuncion pulmonar puede ser causada por daño inicial al tracto respiratorio (Humo toxico) o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distres respiratorio del adulto o bronconeumonia. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estasis ileal, promueven el fenomeno de traslocacion bacteriana; mecanismo de infeccion de origen endogeno. El fallo multisistemico y organico es un final comun que lleva a la muerte tardia (5 a 10 dias) a los pacientes quemados.











Síndrome Post -Quemadura*
El Síndrome Post-Quemadura se presenta con manifestaciones témpranas [0-5 días] y manifestaciones tardías [más de 5 días]. Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de infección, nutrición y cierre temprano de la herida

Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días :::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días















SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto [en niños; SIDRA del Niño]
SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. [Fallo Multisistémico]










CAPITULO CUATRO
Clasificaciones

Profundidad
Extensión
Magnitud y Pronóstico
Agentes Etiológicos










Las quemaduras son heridas que poseen caracteristicas tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extension y profundidad. A esta situacion se puede sumar otra dimension, caracterizada por cualquier condicion (ej. Embarazo) o enfermedad preexistente del paciente (los antecedentes psiquiatricos y la desnutricion se consideran pre- morbidos). Cuando se unen Extension, profundidad, condicion y/o antecedentes patologicos previos, el resultado es una patologia con magnitudes. La severidad y por tanto el pronostico, dependeran de la gravedad de estas tres variables y su interaccion en un individuo dado.






Clasificación según la profundidad

























Quemaduras de 1° grado
---------------------------------------------------------
No producen secuelas histológicas permanentes
Signo cardinal: Eritema
Síntoma Cardinal: Dolor
Curación espontánea en 5 días










1º Grado o epidermicas. En esta quemadura solo esta lesionada la capa mas superficial de la piel; la epidermis. No hay perdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de esta. Las lesiones se presntan como un area eritemetosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de protaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutaneas. Evolucionan hacia la curacion espontanea en tres a cinco dias y no dejan secuelas. Este tipo de quemaduras se produce de forma caracteristica por la exposicion prolongada al sol; rayos ultravioletas tipo A (UVA) y tipo B (UVB) o por exposicion brevisima a una llama; flash. Puede estar acompañada de algun tipo de deshidratacion o shock termico.








2º Grado o dermicas. Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracion del epitelio, por lo que es usual que tambien se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneracion es posible a partir del epitelio glandular; Ej; glandulas sudoriparas y sebaceas o del foliculo piloso, incluso cuando existe destruccion importante de muchos de estos elementos.









Las Quemaduras de 2° grado se Subdividen en :
Quemaduras de Espesor Parcial Superficial.
Quemaduras de Espesor Parcial Profundo.



Quemaduras de 2° grado Superficial
---------------------------------------------------------
Afecta la epidermis y la capa más superficial de la dermis
Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico
Dolorosa al aire ambiental
Retorno venoso a la presión, normal
Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel
Escarotomia no necesaria
Remisión en 14-21 días
Secuela de despigmentación




2º Grado superficial o de espesor parcial superficial.




Este tipo de quemadura solo afecta la epidermis y el nivel mas superficial de la dermis. Estas quemaduras son producidas por liquidos calientes o por exposicion breve a famas.




Caracteristicamente, se observan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnostico mas influyente. El area de lesion se presnta con un aspecto humedo, color rosado y gran sensibilidad a lo s estimulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenomeno de retirno capilar en tiempo normal y cuando se hala el pelo, este levanta una seccion de piel. Estas lesiones curan espòntaneamente por reepitelizacion en 14 a 21 dias, siempre que no se infecten o sufran traumas posteriores, tales como desecacion.




En este grupo la piel conserva bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presion tisular, secundario al edema e inflamacion, rara vez obliga a realizar escarotomias.




Las quemaduras de 2º grado superficial dejan como secuela despigmentacion de la piel.Dependiendo de la tendencia racial del individuo esta despigmentacion podria tender hacia la hipo o hiper coloracion de la piel afectada. En el caucasico puro, la nueva piel sera rosada y en el negro esta sera color marron oscuro.




Gran parte de este fenomeno de despigmentacion regresara a mas o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Las quemaduras de 2º grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejaran cicatrizacion enterminos patologicos, como serian cicatrices hipertroficas.










Quemadura de 2° grado Profundo
-------------------------------------------------------
Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis
Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas
Fenómeno de retorno capilar, por presión, retardado.
Al halar el pelo éste de desprende fácilmente
Puede requerir escarotomia
Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento y autoinjerto
Despigmentación cutánea
Deformidades y retracciones cicatriciales groseras
Hipertrofias cicatriciales.




2º grado profundo o de espesor parcial profundo: Las quemaduras profundas de 2º grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas comunmente se asocian a inmersion en liquidos calientes o cotacto con llamas. De manera caracteristica son de color rojo brillante o amarillo blancusco, de superficie ligeramente humeda, puede haber o no flictenas y el dolor podria estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada.




El fenomeno de retorno capilar por presion en el area esta disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende facilmente. Estas lesiones curan de forma espontanea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de 3 semanas.




Si en 3 semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontaneamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbi-mortalidad con injertos cutaneos de espesor parcial. Las quemaduras de 2º grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quirurgicos. Ademas de cicatrizaciones hipertroficas, estas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, llevando a grados variables de disfunciones musculoesqueleticas.





Quemadura de 3° grado espesor total
-------------------------------------------------------
Indolora blanquecina o marrón oscuro
Apergaminada y correosa
Vasos trombosados
Afecta la totalidad de la piel
Tratamiento quirúrgico obligado
Requiere de escarotomia
Puede requerir amputación
-------------------------------------------------------




Quemaduras de 3° Grado o de espesor total –Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico
Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías.
Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones periostio y/o hueso
Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen: cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos.




NOTA ---------------------------------Las quemaduras de 4° grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. etc. El tratamiento puede requerir debridamiento o quizás amputación. ---------------------------------------